慢性病健康管理的研究进展

摘要：从健康管理国内外理论及实践研究综述慢性病健康管理的研究进展。指出我国需要在借鉴国外经验的基础中，不断摸索、总结出适合我国国情的健康管理模式，从而推动健康管理事业的发展。

关键词：慢性疾病;健康管理

【中图分类号】C 93             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--02

伴随全球经济的发展和生活方式的转变，人口逐渐老龄化，慢性病发病率在老年人群中呈现上升趋势。慢性病严重威胁我国居民健康，开展慢性健康管理显得尤为重要。

通过对慢性病高危人群、慢性病患者进行全方位健康管理，可以实现健康促进、减缓慢性病发病进程、降低并发症的发生率、延长寿命等，从而减少医疗开支、提高生活质量。本研究主要阐述国内外慢性病健康管理的研究动态，我国慢性病健康管理模式多样化及应用效果，为促进慢性病健康管理的发展提供科学依据。

1健康管理的概念和内涵

20世纪60年代美国最先提出了健康管理概念[1]。将其定义为：利用有限的社会资源，积极调动个体与组织参与到健康危险因素的全面管理当中，从而达到健康管理最佳效果水平的过程[2]。

2 国外慢性病健康管理研究进展

2.1 国外健康管理的兴起与发展

二十世纪中期，美国经济繁荣发展，人们对生活质量的要求不断提高。而随着人口的老龄化、慢性病发病率逐渐上升，医疗开支也在逐渐上涨。在各方面的需求下，美国保险业最先提出了健康管理的概念。医疗保险机构与医疗服务机构合作，医生采用健康评价的手段来指导患者自我保健，医疗费用大幅降低，为保险公司控制了风险，也为健康管理事业的发展奠定了基础[3]。健康管理的出现解决了美国医疗服务的难题。之后，芬兰、德国、日本等国家也逐步建立了不同的健康管理组织，开展健康管理事业。

2.2 国外慢性病健康管理的主要模式

2.2.1美国模式

美国采取了比较完善的管理策略如疾病管理、生活方式管理、需求管理、灾难性病伤管理等[4]。美国的慢性病防控主要是基于社区开展的，社区卫生服务机构发挥着重要的作用。慢性病管理主要有两种模式，一种是基于初级医疗保健系统，将其整合到政府或者健康管理组织的管理计划中;另一种是将其作为一种外包服务，进行市场商业化运作[5]。慢性病管理的提供方包括保险公司、健康维护组织、大型医疗集团、疾病管理公司等。

2.2.2 芬兰模式

芬兰从上世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式。这种模式不仅改善了人口健康狀况，提高了其生命质量，而且还大大提高了医疗资源的利用效率，得到了世界卫生组织的高度赞赏，并建议向世界各国推广[6]。芬兰健康管理模式是以社区为基础，充分发挥社区卫生服务的作用，改变自然和社会环境，从而影响并改变人们的行为方式，引导人们选择健康的生活方式。例如，国家公共卫生学院定期对心血管疾病的危险因素水平进行评估[7]。

2.2.3 德国模式

在德国，慢性病管理工作主要由社区承担，社区卫生服务机构不仅提供慢性病诊疗服务，还提供预防保健服务。慢性病社区门诊服务主要由全科医师诊所负责，严格的医学教育体系保证了全科医师提供慢性病治疗和预防服务的质量，因此社区居民对全科医师信任度高且依从性好，从而有利于慢性病的早发现和早治疗[8]。

2.2.4 日本模式

在日本，健康管理的内容包括健康调查、健康体检、体检后评估（包括个体评估和群体评估）和帮助、健康增进活动、健康教育。各市、町、村政府行政机关组织对全体国民进行健康调查，各个驻地医院、诊疗所、保健所具体实施健康体检和体检后评估。而健康增进活动则是全民大众性自我健康管理，旨在建立一个全民的健康管理氛围，从而使人们都生活在一个有利于身心健康的社会环境里[3]。

国外健康管理的经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。在慢性病发生、发展的各个阶段，采取全面、连续、主动的管理方式，不仅可以延缓疾病进程、减少并发症，还能节约医疗资源、减轻疾病负担[9]。

3 我国慢性病健康管理的研究进展

3.1 我国健康管理的兴起与发展

我国的健康管理事业起步较晚，健康管理模式尚未形成成熟的体系，通过借鉴国外相关模式逐步形成了适用于我国民众的健康管理模式[10]。

20 世纪90年代，我国才逐步在社区卫生服务中心大力发展慢性病管理，把慢性病管理落实在社区，建立以人群为基础，慢性病患者为中心，形成社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。全面实施分级管理制度，按级别的高低落实不同的管理规定和目标，使医护人员进行常规化随访和干预，通过健康教育与咨询、预防性筛查与干预，建立电子档案、疾病诊断与治疗，建立双向转诊平台、会诊支持、专业指导，建立慢性病综合防治体系[11]。

3.2 我国健康管理的主要模式

3.2.1 医院—社区—家庭健康管理模式

医院—社区—家庭健康管理模式主要服务的人群是出院的慢性病患者。通过医院、社区、家庭三个部分的合作和信息共享，可以使已经出院的慢性病人群依然享受到健康管理服务。

平莉2019年[12]对社区连续管理满1年的103例老年慢性病患者进行健康管理模式干预。研究结果显示，在老年慢性病患者中应用健康管理模式干预能够有效控制疾病的发展，提高患者的遵医行为，促使患者加强对自身的健康管理，实现生活质量水平的提高。

3.2.2 “互联网+”健康管理模式

建立健康管理信息平台，通过平台对慢性病患者的电子健康档案、疾病风险评估、健康干预措施等进行整合及管理。设立健康管理专员，定期通过电子邮件、电话、短信、微信等形式与患者沟通交流及发送健康信息，督促健康管理计划的实施，帮助患者养成健康的生活习惯。

赵巧红[13]等对健康体检检出高血压的200例患者进行“互联网+”健康管理干预研究。结果显示：“互联网+”健康管理模式可促进健康体检高血壓检出人群养成健康的生活方式，有效降低其体质指数、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，利于疾病转归。

3.2.3 “知信行”健康管理模式[14]

“知信行”是指知识、信念、行为3个方面。此模式是通过对患者进行疾病相关知识调查，了解患者对疾病的了解程度并对其进行健康宣教，检验其信念程度，针对不同的信念程度对患者进行行为干预，从而使患者自身建立起“知信行”的健康管理概念。

孔梅枝[15]采用“知信行”的健康教育模式对116例冠心病患者进行了6个月的健康管理。结果显示，干预后患者对疾病的认知程度大幅上升，患者通过提高疾病认知确实可以增加健康行为，从而更好地促进疾病康复。

3.3我国慢性病健康管理存在的局限

我国的慢性病健康管理服务没有形成自己特色的健康管理模式。目前存在慢性病基层管理层人员紧缺、培训任务重、体系机制需进一步修改等问题。应创新服务模式、完善管理机制、加大人力投入、提升服务能力等，培养更多综合型慢性病防治人才，给慢性病患者提供更专业的管理。以社区为基础，采用全科医学融合慢性病为一体的管理模式，通过慢性病管理绩效考核体系，使慢性病综合防控工作更上一层台阶[16]。

4 我国慢性病健康管理的展望

慢性病不仅影响生活质量，而且威胁人的生命健康，应倡导每一个慢性病患者都参与到健康管理中来。在我国，健康管理属于新兴事业，在具体的实施过程中还需对以下几个方面进行完善：制定相应法律法规;积极发挥基层医疗卫生服务系统的作用;加强专业慢性病健康管理人才的培养;完善医疗保险服务;强化老年人健康管理的意识[17]。总之，不断在实践中摸索、总结出符合我国国情的慢性病健康管理模式，全面推动慢性病的防控工作，对于建设健康中国具有重要意义。

参考文献：

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作者简介：资方宇（1978.7），女，汉，湖南株洲，硕士，护师，研究方向：健康管理