3例胸椎血管瘤伴截瘫患者的围手术期护理

罗建利 宋依亭 张伟玲

【中图分类号】R47             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--01

血管瘤（Angioma）[1]是指来源于血管内皮细胞的肿瘤性疾病，多表现为皮肤或皮下隆起，好发于婴幼儿及30～50岁成年人，大部分血管瘤可治愈，恶性者预后不佳;胸椎血管瘤是生长在脊柱骨的良性肿瘤，可分为两大类：无症状和有症状，发病率高达9%～12%，只有1%的血管瘤才出现症状，胸椎血管瘤因为血管瘤体比较大，压迫了脊椎和神经产生明显的腰背部疼痛，甚至截瘫。高位截瘫（High paraplegia）[2]是指横贯性病变发生于脊髓高水平位，医学上高位截瘫是指第二胸椎以上横贯性病变造成截瘫;第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。骨肿瘤科收治3例胸椎血管瘤伴截瘫患者，均行手术切除血管瘤，行术后护理，在预防压疮、下肢静脉血栓及感染等并发症方面，取得较好效果。本文旨在为胸椎血管瘤伴截瘫的患者临床护理提供参考，现将围手术期护理报告如下。

1临床资料

1.1基本资料

本组病人共3例，男2例，女1例，年龄32～56岁，平均年龄（45.3±27.3）岁，3例均因“胸前区及背部疼痛并逐渐加剧，双上肢活动自如，双下肢活动受限，无法站立”入我院治疗，磁共振检查诊断：2例胸5～6椎体血管瘤;1例胸2～3椎体血管瘤，均伴附件骨质改变软组织肿块形成，软组织肿块突入椎管内，椎体水平椎管狭窄并压迫脊髓，双侧肋骨骨质改变。3例均无家族史。

1.2入院体查

2例患者胸5～6椎体血管瘤出现T4～6压痛，第六胸椎膨胀性变化，双下肢肌力为2～3级;1例胸23椎体血管瘤出现T2～4压痛，第3胸椎膨胀性变化，肌力为1～2级。3例均伴椎体后突，叩击痛，双侧肋缘下浅触觉、痛温觉减退，存在深感觉，双下肢肌张力增高，跟腱、肌腱反射亢进，踝阵挛、髌阵挛未引出，胸椎膨胀性变化，条纹性变化，椎体栅栏状;椎体束征：Gordon征、Babinski征阳性。

1.3治疗方法

完善相关检查，明确诊断，在气管内全麻下行剖胸探查+血管探查游离+后路胸椎管椎体减压+胸椎双侧椎弓根钉棒内固定+肋骨部分切除，實施功能重建术。

1.4治疗结果及预后

3例患者手术均顺利。1例，女性患者，胸5～6椎体血管瘤在术后12天，患者双下肢感觉自诉麻木，下肢肌力从2～3增强至3～4级，膝关节、踝关节活动自如，45天可在家属陪同下使用助行器平地缓慢行走，在家属搀扶下上下楼梯;1例，男性患者，胸5～6椎体血管瘤在术后15天，患者双下肢感觉自诉麻木，下肢肌力从2～3增强至3～4级，膝关节、踝关节活动自如，50天可在家属陪同下使用助行器平地缓慢行走，在家属搀扶下上下楼梯;1例患者胸2-3椎体血管瘤在术后7天，肌力从1～2增强至2～3级，60天家属陪同下使用助行器平地缓慢行走可。门诊随访12个月，180天后均可平地自行行走，上下楼梯，暂未见血管瘤复发。

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

本组3例患者正处人生中的中年期，被诊断为胸椎血管瘤，并伴截瘫，患者及家属出现难以接受事实及否定的心理状态。责任护士主动与患者沟通，改善患者情绪，并给予针对性心理护理措施：①帮助患者尽快适应角色。患者由于担心疾病预后以及治疗对以后的行走，护士主动给予患者安慰和鼓励，告知患者的治疗方法、预后、自身护理及治疗对术后影响等，使患者对疾病有一定的掌握，纠正其错误的认知及不利于治疗的应对方式;②获取配偶与家人的支持，在治疗期间，家属成为提供家庭和情感支持的主要承担者，责任护士需与患者家属进行充分沟通，向其讲解有关的疾病知识以及预后，消除其担心预后的结果;③帮助患者重建信心，责任护士通过与患者的积极沟通，对其担心的问题给予正确的引导，并介绍成功案例，激发患者的自信心[4]。经过实施心理护理后，3例患者的担心极大改善，能正确认识疾病，积极配合治疗与护理。

2.1.2呼吸功能锻炼

术前给予呼吸患者功能训练：①指导使用患者训练器进行呼吸功能锻炼，平静呼气后，口含吸管，慢慢吸气使小球上升并保持吸气状态停顿5～10 s，3次/日，每次15 min，重复吸气每分钟5次～8次，患者从开始练习时可吹吸一个小球坚持不住，到术前可吹吸两个小球坚持5 s。②指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸，每次10 min～20min，每日3次或4次。

2.1.3做好术前准备

因为椎管血管瘤内血管丰富，容易发生大出血，3例患者均在手术前一天在局麻下送介入手术室行椎骨血管瘤动脉栓塞术，减少术中大出血，术后术肢制动6小时。

2.2术后护理

2.2.1出血观察与护理

该组患者为血管瘤，瘤体血液供应丰富，手术创面大，术中容易发生大出血。3例患者术中出血量均大于1000ml，返回病室后，Q1H并记录患者的生命体征，观察伤口敷料的情况，胸腔闭式引流瓶内引流液的颜色、性质、量的变化。本组1例患者术后第二天从ICU返病室后两小时，胸腔闭式引流瓶引流量增至200ml，呈暗红色，护士发现异常情况后立即通知医生，遵医嘱急查血常规提示血红蛋白为82g/L，输入同型红细胞4单位后，由Q1h改30min巡视患者并记录生命体征，30min后伤口敷料无渗血、胸腔闭式引流瓶引出引流液20ml，生命体征平稳。

2.2.2疼痛护理干预

患者椎体血管瘤根治术，手术范围大，创伤大，术后应严密观察疼痛的部位、性质、并仔细分析疼痛的原因，以采取针对性止痛措施。采用疼痛评分标尺评估疼痛;3例患者术后均采用自控镇痛泵进行止痛，责任护士正确使用镇痛泵，患者疼痛评分>3分，予手动镇痛泵增加药物。3例患者均遵医嘱使用地佐辛10mg+0.9%NS100mlQ8H静脉滴注。1例患者术后第2天疼痛评分5分，遵医嘱予曲马多100mg肌肉注射，1个小时后患者疼痛评分2分。其余2例患者疼痛评分<3分。

2.2.3预防并发症护理

（1）在术后行下肢深静脉血栓评分及护理，观察足趾颜色，触摸双下肢足背动脉搏动，并定期监测腿部感知觉、活动度。术毕返病室后嘱家属行被动运动及按摩双下肢。术后第1～2天，摇高床头45度，协助患者床上坐起、双上肢手臂的抬举运动。鼓励患者主动运动，包括进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动旋转运动。术后均遵医嘱给予克赛4000IU，qd皮下注射，用药期间定时监测凝血功能，观察有无出血倾向。本组患者未发生DVT。

（2）预防肺部感染

①体位手术后第1～3天保持头斜坡卧位，床头抬高45°～60°，有助于胸腔引流和护理;②胸腔引流管护理妥善固定引流管，避免出现导管受压、脱落、扭曲;关注引流液量、形状、速度，详细记录，水封瓶72小时更换;③呼吸功能锻炼鼓励患者主动进行深呼吸及缩唇呼吸锻炼，教会患者深吸气-屏住呼吸-用力咳嗽的有效咳痰方法，指导患者吹气球及使用呼吸功能锻炼仪，Q2H翻身时帮助患者拍背咳痰：避开手术部位，手成杯状，抖动腕部，从肺底由下向上、肺尖由上向下至第4～5胸椎水平，从外向里叩击患者背部，促使痰液排出，有利于肺复张。患者咳嗽无力时嘱患者多做呼气的动作，多吹气球，可增强肺泡张力，使胸腔残余气体尽快排出;④呼吸道的管理雾化吸入2～3次/天，时间从15～20 min，将痰液稀释便于咳出。3例患者自主咳痰，无发生坠积性肺炎。

（3）预防泌尿系统感染

会阴冲洗2次/天，保持会阴部的清洁与干燥，鼓励患者饮水每日大于2000ml，有助于将尿中沉渣冲出，记录尿液量、颜色与性状。

（4）预防压疮

协助患者每2h行1次翻身，避免发生压疮与感染。使用取Braden评分量表评估患者的皮肤风险情况，详细记录，结合评估结果、患者身体状态，做好皮肤预防性护理，对于出汗很多的人，应当及时更换衣服、床单，保持干燥与清洁。

2.2.4饮食护理

营养支持对改善机体营养状况、提高免疫力至关重要。一例患者血清白蛋白28～31g/L，遵医嘱输注白蛋白，纠正低蛋白血症。指导患者多进食高蛋白、高热量、高維生素的食物，进餐时要细嚼慢咽，遵循少食多餐的原则，增强免疫力。

2.2.5康复护理

术后第1天，督促患者行双上肢手臂的抬举运动及双下肢被动踝泵运动，在病房每天电视行视频康复宣教，加强患者及家属的康复意识，在术后第1～2天后，双下肢感觉逐渐恢复以后，肌张力降低，给予患者鼓励，协助患者摇高床头;术后第3天，膝关节活动可屈曲20～30°，指导膝关节屈伸活动，每次5～10min，每天3～4次结合患者的实际情况，逐渐增加;在术后5天，双侧肋弓下与下肢痛温觉、触觉恢复，且双下肢的肌力增加，双腿可抬离床面，加强双下肢训练，促使主动活动增强;每日活动量以患者不感觉疲劳为原则，嘱咐患者出现疲劳、倦怠等不适感时，及时告知，立即给予休息。

2.2.6出院指导

向患者强调术后定期门诊随诊的重要性，术后3，6，12个月进行随诊，以后每年复诊，坚持长期随诊，以便及早发现复发、转移并及时治疗。制定正确的康复锻炼计划，并评估患者的依从性，达到术后完全康复。

3小结

胸椎血管瘤伴高位截瘫患者病程长、复发率高，为提高治疗效果和避免术后并发症，术前做好患者心理护理，减轻心理负担，提高治疗依从性;术后密切观察病情变化，警惕大出血的发生，指导患者早离床、早活动，预防静脉血栓和肺部感染;有针对性做好出院指导及制定术后康复锻炼计划，强调术后随诊的重要性，促进患者康复，提高患者生活质量，加强术后康复护理，有效改善肢体功能，促进恢复，对患者具有重要意义。

参考文献：

[1]甘立强，黄华等.血管瘤及脉管畸形的发病机制及分类[J].皮肤科学通报，2018，35（5）：502-507.

[2]王帅香.一例颈髓髓内病变出血合并高位截瘫呼吸衰竭的个案护理[J].中国保健营养，2019，29（20）：185.

[3]王敏英.早期应用弹力袜预防腹外科术后深静脉血栓形成的护理[J].临床合理用药，2013，6（1）：159.

[4]任怡雯.创伤性截瘫患者功能锻炼依从性研究进展[J].临床护理杂，2015，（2）：55-58.