不同血液净化模式对冠状动脉钙化的影响及与COMP和FGF23的相关性

邓真真，陈铖，熊淑珍

（南昌市第三医院肾内科，江西 南昌 330001）

慢性肾病（CKD）是由于各种原因引起的慢性肾脏结构、功能障碍，包括肾GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，部分患者可伴有影像学检查异常[1]。临床上，引起CKD疾病的诱因包括肾小球肾炎、肾小管损伤及肾血管疾病等，发病率为10.0%～16.0%。维持性血液透析是CKD患者常用的治疗方法，能延缓病情发展，延长患者生存期[2]。但对于维持性血液透析（MHD）患者心血管或非心血管相关死亡率较高。因此，积极寻找预测血液透析患者的心血管指标对改善预后具有重要意义[3]。既往研究表明[4]，冠状动脉钙化与血液透析患者心血管疾病严重程度相关，并与心血管疾病死亡率升高有关。血清软骨寡聚基质蛋白（COMP）属于是一种可溶的五聚体蛋白，能表达于软骨中，直接参与胶原组织的合成，也可直接参与血管钙化的发生；血清成纤维细胞生长因子-23（FGF23）属于一种内分泌激素，能与纤维细胞生长因子受体及在肾脏、甲状腺中的共同受体相互作用，但目前关于其与血管钙化关系的研究较少[5]。本研究旨在探讨不同血液净化模式对冠状动脉钙化的影响及与COMP和FGF23的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2020年9月本院收治的血液净化患者80 例作为研究对象，根据血液净化模式分为血液透析组（HD 组）、血液透析滤过组（HDF 组）、血液灌流组（HP组）、高通量透析组（HFHD组），各20例。各组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。所有受检者均对本研究知情，并自愿签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

表1 各组临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合血液净化诊断标准[6]，且均可耐受；连续治疗时间≥6 个月；患者年龄＞18 岁，且治疗中均未服用具有细胞毒性及其他激素类药物。排除标准：合并精神异常、血液系统疾病或器质性疾病者；合并恶性肿瘤、先天性或后天性免疫系统疾病者；存在影响机体钙状态疾病（HIV、多发性骨髓瘤等）者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 HD 组采用德国Fresenius 公司生产的F6透析器进行治疗，设定血流量为200～250 mL/min；HDHF组和HDF 组采用德国Fresenius 公司生产的FX60 高通量透析器进行治疗，血流量为200～250 mL/min；HD 组和HDHF 组每周完成3次透析治疗，每次4 h。HDF组采用后置换法，设定置换液为18～20 L，每周1 次，同时，每周采用HD 治疗2次，每次4 h。HP组采用珠海丽珠HA130型树脂血液灌流器与德国Fresenius 公司生产的F6 透析器进行治疗，治疗时将灌流器串联于透析器前，且联合治疗2 h后将灌流器去除，然后单独透析治疗2 h，设定血流速度为180～250 mL/min，每周1次，同时，每周采用HD治疗2次，每次4 h。每组均采用碳酸氢盐进行透析，透析液流量为500 mL/min，连续治疗24周[7]。

1.3.2 冠状动脉钙化积分 所有受检者均采用CT 扫描，计算冠状动脉钙化积分，由医院2名放射科医生进行评估。冠状动脉钙化程度参考Agatston评分进行分析。钙化病灶：钙化面积≥1 mm2，CT 峰值系数≥130 HU。CT 值在130～199 HU 间的钙化定为1，200～299 HU 间的钙化定义为2，300～399 HU间钙化定义为3，＞400 HU定义为4。每个钙化病灶的ACSs 计算方法如下：CT 值峰值系数乘以相应的钙化面积，每1 个断层图像独立分析，将所有的断层的钙化分化相加获得的总分即为该患者的CACs。

1.3.3 COMP和FGF-23水平测定及相关分析 各组入院后次日取外周空腹血3 mL，2 000 rpm离心20 min，血清分离后放置于-20 ℃冰箱中，备用。采用酶联免疫吸附试验测定各组COMP和FGF-23水平，试剂盒购自美国Millipore公司。

1.4 观察指标 比较各组冠状动脉钙化评分、COMP水平、FGF23水平及状动脉钙化与COMP、FGF23水平的相关性

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，采用二元Logistic回归分析MHD 患者冠状动脉钙化与COMP、FGF23 水平的相关性[8]，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组冠状动脉钙化评分、COMP水平、FGF23水平比较透析前，HD组、HDF组、HP组、HFHD组冠状动脉钙化评分、COMP 水平、FGF23 水平比较差异无统计意义；透析后24周，HDF 组、HP 组、HFHD 组冠状动脉钙化评分、COMP 水平、FGF23 水平均低于HD 组（P＜0.05），且HP 组COMP、FGF23水平低于HDF组、HFHD组（P＜0.05），见表2。

表2 各组冠状动脉钙化评分、COMP水平、FGF23水平比较（±s）

表2 各组冠状动脉钙化评分、COMP水平、FGF23水平比较（±s）

注：COMP，清软骨寡聚基质蛋白；FGF23，血清成纤维细胞生长因子-23。与HD组比较，aP＜0.05；与HDF组比较，bP＜0.05；与HFHD组比较，cP＜0.05

FGF23（pg/mL）235.78±52.92 148.85±62.01 238.45±56.85 120.47±39.43a 240.77±56.91 107.00±24.47abc 239.68±58.34 130.69±24.39ab组别HD组（n=20）HDF组（n=20）HP组（n=20）HFHD组（n=20）时间透析前透析后24周透析前透析后24周透析前透析后24周透析前透析后24周冠状动脉钙化评分（分）440.25±101.36 329.21±65.42 448.52±103.83 304.27±50.37a 447.82±109.63 220.72±39.87abc 450.51±110.41 300.39±54.31ab COMP（ng/mL）87.43±34.67 51.15±27.63 88.95±36.25 43.48±28.29a 89.74±36.84 37.74±15.33abc 89.72±36.81 45.56±22.58ab

2.2 MHD患者冠状动脉钙化与COMP、FGF23水平的相关性二元Logistic回归分析结果表明，MHD患者冠状动脉钙化评分均与COMP、FGF23水平呈正相关性（P＜0.05），见表3。

表3 MHD患者冠状动脉钙化与COMP、FGF23水平的相关性

3 讨论

血液透析是治疗终末期肾脏病的主要治疗方法，包括血液透析、高通量透析、血液透析滤过及血液灌流等[9]。邢玥等[10]以血液透析患者为对象，分析不同血液透析模式下患者体内免疫细胞、炎性因子及生存质量的变化情况，结果表明，HDF及HFHD均能提高患者体内免疫细胞含量，降低炎性因子水平，有助于提升患者的生存质量。本研究结果表明，透析后24 周，HDF 组、HP 组、HFHD 组冠状动脉钙化评分、COMP、FGF23 水 平 均 低 于HD 组（P＜0.05），且HP 组COMP、FGF23 水平低于HDF 组、HFHD 组（P＜0.05），提示血液灌流净化模式用于慢性肾脏病患者中效果更佳，有助于改善冠状动脉钙化，降低COMP、FGF23水平。HP是慢性肾脏病患者中常用的干预方法，利用体外循环帮助血液运行，继而达到清除血液中内源性与外源性有毒物质的目的，该模式对外周血中分子物质、大分子物质、药物、内毒素等吸附清除能力相对较强，在净化外周血方面的价值更高。因此，HP用于慢性肾脏病患者中能获得良好的效益。

FGF23 是由骨成纤维细胞及骨细胞分泌的蛋白质类物质，在人体中发挥重要的生物学作用，能修复受损的内皮细胞，加速新的血管生成，亦可稳定肾脏磷酸盐平衡。因此，当体内血磷酸水平升高时，FGF23代偿性分泌能减少机体对磷酸盐的重吸收，有助于下调维生素D 浓度，降低肠道对磷的吸收。既往研究[12]表明，FGF23 分子量较大，常规血液透析方法不易被清除，早期透析患者体内FGF23 水平较高。因此，检测慢性肾脏病患者FGF23水平可评估患者预后，指导临床治疗。COMP 能直接参与胶原组织，是在软骨、心血管系统中大量表达的基质细胞蛋白，可存在于血管壁基质中，其表达水平可反映血管钙化情况。本研究进行二元Logistic回归分析结果表明，MHD 患者冠状动脉钙化评分均与COMP、FGF23 水平呈正相关（P＜0.05）。因此，临床上行血液灌流净化模式干预，可提高临床效果，促进患者恢复。

综上所述，MHD 患者冠状动脉钙化评分与COMP、FGF23 水平均呈正相关，与血液透析相比，血液透析滤过、血液灌流及高通量透析模式均能改善冠状动脉钙化，且血液灌流净化模式效果最佳，能获得良好的预后，值得临床推广运用。