探讨右美托咪定联合咪达唑仑和丙泊酚在髋关节置换术中的麻醉效果及安全性

张晴

（灯塔市中心医院麻醉科，辽宁 辽阳 111300）

髋关节置换术是治疗髋关节疾病的主要手段，可改善髋关节疼痛，纠正髋关节畸形，促进髋关节功能的恢复。但由于接受髋关节置换术治疗患者多为老年人，其脏器功能较差，对手术及麻醉耐受能力较差，术后认知功能障碍风险较高，约为15.75%[1]。因此，在选择麻醉方式及药物时，应充分考虑其对脑损伤、脑部氧代谢的影响。同时，受手术疼痛、牵拉影响，患者可能出现严重的应激反应，引起血压、心率、代谢指标波动，增加心脑血管事件发生风险[2]。为减轻应激反应，应确保达到良好的镇静状态，且应尽量选择对血流动力学、代谢影响小的药物。咪达唑仑、丙泊酚是目前髋关节置换术中常用的麻醉药物，可维持良好的镇静状态，但有报道[3]显示，患者术后可能出现认知功能障碍。基于此，本研究旨在探讨右美托咪定联合咪达唑仑和丙泊酚在髋关节置换术中的麻醉效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月至2019 年12 月在本院行髋关节置换术治疗的86例患者，随机分为两组，每组43例。观察组男26 例，女17 例；年龄62～82 岁，平均（73.33±4.06）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级29 例，Ⅱ级14 例。对照组男27 例，女16 例；年龄61～80 岁，平均（72.26±4.72）岁；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级16例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：经病史、临床症状、影像学检查、血尿常规等综合检查，制定髋关节置换术治疗方案；患者身体状况较好，可耐受手术；意识清楚，可正常沟通、交流；已签署知情同意书。排除标准：心脑血管、血液系统疾病患者；肝肾功能障碍患者；认知功能障碍、精神异常患者；全身性感染患者；对本研究药物过敏患者。

1.2 方法 所有患者进入手术室后，均建立静脉通路，进行心电、心率、平均动脉压等监测，进行局部麻醉与右颈内静脉穿刺。观察组在麻醉前，使用0.5 μg/kg 右美托咪定（国药准字H20090248）静脉泵注10 min。目标镇静后，调整为维持剂量，每小时0.04～0.5 μg/kg。对照组患者在麻醉前使用0.9%氯化钠溶液，剂量与观察组一致，静脉泵注。完成上述操作后，两组患者均进行麻醉诱导，使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）0.05 mg/kg+丙泊酚（国药准字H20163045）2 mg/kg+维库溴铵（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20084542）0.1 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）0.3 μg/kg，静脉给药。当心率＜50次/min时，静脉使用阿托品（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H61021675）0.5 mg，维持剂量：每小时丙泊酚2～4 mg/kg，咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，直至术前30 min，帕瑞昔布钠（齐鲁制药有限公司，国药准字H20193064）40 mg，静脉给药。缝合切口时，连接自控静脉镇痛泵，结束时停用麻醉药物，转入复苏室，进行生命体征监测。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉效果，监测两组患者不同时点的心率（HR），包括术前（T0）、插管时（T1）、拔管时（T2）、缝合时（T3）；比较两组手术前后认知功能，使用简易智力状态检查量表（MMSE）评价两组患者术前、术后1 d、术后7 d认知功能；比较两组患者谵妄发生率；比较两组患者不良反应发生率，包括恶心、呕吐、嗜睡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR比较 T1、T2、T3时，观察组HR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时点HR比较（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

表1 两组患者不同时点HR比较（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

组别观察组对照组t值P值T3 74.25±4.14 79.75±5.01 5.549＜0.05例数43 43 T0 67.57±5.34 68.02±4.78 0.412＞0.05 T1 71.22±5.45 76.97±5.23 4.992＜0.05 T2 73.33±4.32 78.80±4.40 5.817＜0.05

2.2 两组患者手术前后MMSE 评分 术后1、7 d，观察组MMSE评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后MMSE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

表2 两组患者手术前后MMSE评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

术后7 d 26.85±1.85 23.23±1.67 9.525＜0.05组别观察组对照组t值P值例数43 43术前26.57±2.65 26.70±2.77 0.222＞0.05术后1 d 25.48±2.08 21.26±1.79 10.084＜0.05

2.3 两组患者谵妄发生率比较 观察组谵妄发生率为6.98%（3/43），明显低于对照组的25.58%（11/43），差异有统计学意义（χ2=5.46，P＜0.05）。

2.4 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为16.28%，高于对照组的9.30%，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

近年来，随着髋关节置换术开展的增加，术前麻醉应用率也随之增加。由于髋关节置换术患者多为老年人，手术及麻醉风险更高，因此，需谨慎选择麻醉方案。目前，术前麻醉的主要目标为稳定术中体征、减轻手术应激、确保手术顺利完成[4]。同时，近年来，麻醉药物所致的术后认知功能障碍越来越常见，因此，在选择麻醉方案时，还应充分考虑其对认知功能的影响。

丙泊酚是临床上常用的麻醉诱导、维持麻醉药物，可发挥良好的镇静作用，分析原因为，丙泊酚可激活氨基丁酸（GABA）受体-氯离子复合物，促使GABA受体脱敏，对中枢神经系统产生抑制作用。而咪达唑仑具有较好的催眠、抗惊厥、镇静、肌松作用，与丙泊酚联合应用，可增强对中枢神经系统的抑制作用，提高镇静效果[5]。但由于髋关节置换术的对象多为老年患者，其大脑神经递质不足，代偿性受体增长较慢，且肝肾功能较差，对咪达唑仑、丙泊酚的代谢时间较长，可能延长中枢神经的抑制状态，引起术后认知功能改变，增加谵妄风险[6]。有研究[7]发现，对患者联合应用右美托咪定可提高麻醉效果，减轻手术应激反应以及对患者认知功能的影响。有报道[8]指出，对椎管内麻醉的髋关节置换术患者联合应用右美托咪定可减轻患者围手术期脑损伤，改善应激激素水平，也证实了右美托咪定的应用价值较高。作为一种α2-肾上腺素受体激动剂，右美托咪定的主要特点为镇静作用好、半衰期短、选择性高、使用剂量小，用于术前麻醉可激动突触前膜的α2受体，减少去甲肾上腺素释放，同时，可激动突触后膜α2受体，对交感神经活性产生抑制作用，阻止疼痛信号传导，从而达到镇痛、镇静效果，减轻患者手术应激。同时，使用右美托咪定后，麻醉剂用量明显较少，不影响中枢胆碱能系统，可维持患者血流动力学稳定，改善心肌供血，减少促炎性因子释放，保护神经组织及脑细胞，减少对认知功能的影响[9]。

本研究结果表明，T1、T2、T3时，观察组HR水平均明显低于对照组（P＜0.05）；术后1、7 d，观察组MMSE评分均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组谵妄发生率为6.98%，低于对照组的25.58%（P＜0.05），提示，三者联合应用可提高麻醉效果，维持HR稳定，减少对认知功能的影响，降低谵妄发生率。同时，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示，联合应用右美托咪定不增加麻醉风险，与甘妚玉等[10]研究结果一致。

综上所述，右美托咪定联合咪达唑仑及丙泊酚可维持良好的麻醉效果，改善术后认知功能，减少谵妄发生，且不增加不良反应，值得临床推广运用。