慢性乙型肝炎病毒携带者肝纤维化的相关因素分析

朱 琪，刘银环，程变巧，郑长涛，李雪芳，黄少枫，陈小兰，廖 洁

(1.厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350007；2.青岛市第六人民医院，山东 青岛 266033；3.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350122)

肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标[1]，而高病毒载量的乙型肝炎病毒(HBV)携带者可进展为肝纤维化.根据现有资料，慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的慢性HBV感染者，无明显肝癌家族史及肝组织学改变者不建议抗病毒治疗[2]；而在临床实践过程中，发现部分慢性HBV携带者在持续肝功能正常的情况下仍会进展为显著肝纤维化.

本研究为一项横断面研究，通过临床观察慢性HBV携带者，并对该类患者的性别、年龄、HBV DNA载量、乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)和FibroScan瞬时弹性扫描仪中肝硬度(LSM)值进行相关分析，发现其进展为肝纤维化的相关危险因素并构建合理的模型，以期为该类患者的随访管理和适时干预提供临床指导.

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本研究病例为2018年6月至2019年12月期间就诊于厦门大学附属福州第二医院肝胆内科的慢性HBV携带者239例，年龄在(39.57±12.43)岁，临床随访均严格符合中华医学会肝病分会制定的慢性HBV携带者诊断标准[3]，并应用FibroScan瞬时弹性扫描仪(型号FIBROSCAN502，法国ECHOSENS公司)检测得LSM值.LSM值所对应的肝纤维化分期(Metavir分期)参照文献[4]，LSM值≥7.5 kPa 即为发生显著肝纤维化.有肝癌、肝衰竭、肝性脑病、消化道出血等严重并发症以及其他原因引起的肝纤维化者，或合并有严重的原发性疾病，如心脑血管、肺、肾、内分泌、造血系统、肿瘤及精神异常疾病者除外.本研究采用的临床资料已通过厦门大学附属福州第二医院伦理委员会审批(审批号2020-118).

1.2 研究方法

1.2.1 LSM值的检测

由专人用FibroScan瞬时弹性扫描仪检测.患者仰卧，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙.于右侧腋前线和腋中线的第7和第8肋间隙分别进行10次有效测量，取中位数作为LSM值.

1.2.2 记录临床资料

记录患者的血清HBV DNA载量、年龄、性别、HBsAg滴度、HBeAg滴度(以样本吸光度值与临界值之比(S/CO)表示，S/CO≥1的血清学状态为HBeAg阳性，S/CO<1的为阴性)和肝纤维化分期.

1.2.3 统计学分析

2 结果与分析

2.1 慢性HBV携带者的基本特征

239例慢性HBV携带者的基本特征数据资料见表1：其中男性占61.09%，女性占38.91%，年龄在(39.57±12.43)岁；未发生显著肝纤维化的占45.19%，发生显著肝纤维化的占54.81%，其中有16.32%(39例)患者进展为肝硬化(Metavir分期为F4期,LSM值≥11 kPa).

表1 239例慢性HBV携带者的基本特征

2.2 慢性HBV携带者与显著肝纤维化影响因素的单因素回归分析

表2 慢性HBV携带者与肝纤维化影响因素的单因素回归分析

2.3 慢性HBV携带者与显著肝纤维化影响因素的多因素回归分析

对单因素分析中p<0.05的自变量进行多因素Logistic回归分析，结果见表3.变量X1、X2和X4的系数均为正数，OR均大于1，提示血清HBV DNA载量增加、年龄增大和HBsAg水平升高为慢性HBV携带者发生肝纤维化的危险因素；性别为女性和HBeAg阳性是慢性HBV携带者发生肝纤维化的保护因素.采用向前法筛选变量，结果得出HBV DNA载量、年龄、性别、HBsAg滴度和HBeAg阳性5个变量用于回归模型的拟合.

表3 慢性HBV携带者与显著肝纤维化影响因素的多因素回归分析

2.4 初步构建慢性HBV携带者肝纤维化影响因素的Logistic回归模型

根据统计分析结果筛选有意义的变量，建立危险因素Logistic回归模型P=eS/(1+eS)，S=-5.258+1.807X1+0.749X2-1.154X3+0.219X4-0.124X5，将慢性HBV携带者的信息代入该模型可计算得P值.

2.4.1 影响因素Logistic回归模型临界点的确定

采取ROC曲线评价并确定临界点.利用所构建的影响因素Logistic回归模型对239例研究对象进行回代检验，发生肝纤维化组的预测值为0.912±2.037，未纤维化组的预测值为-1.066±2.566，两组预测值经t-检验差异显著(p=0.037<0.05).根据上述回归方程得到239例慢性HBV携带者发病概率预测值并绘制ROC曲线(图1).ROC曲线上越靠近左上方的点，其对应的灵敏度和特异度越大，曲线上最靠近左上方的点所对应的灵敏度和特异度分别为92.5% 和82.4%，Youden指数为0.549，该点所对应的P值为0.528，即为最佳临界值.

图1 影响因素Logistic回归模型的ROC曲线

2.4.2 影响因素Logistic回归模型的评价

所建立的慢性HBV携带者进展为肝纤维化影响因素Logistic回归模型，其ROC曲线下面积(AUC)为0.842，标准误为0.037，p=0.008<0.05，95%CI为0.528～0.872.Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验p=0.123>0.1，表明该回归方程的拟合度好.

3 讨 论

我国疾病预防控制中心2016年的随访研究发现，目前我国的社区人员中，在就诊的HBV携带者和慢性乙肝患者中仅有51.2%能做到每年至少1次体检[5]；同时日常体检中生化指标和影像学可能无法真实地反映早期肝纤维化变化，不利于慢性HBV携带者的临床随访.诊断肝纤维化及分期的金指标是肝脏穿刺活检[6]，但其具有创伤性，且存在假阴性率较高及不能动态观察等不足，临床实际操作也较困难.FibroScan瞬时弹性检测用于观察患者的肝纤维化程度，其在无创性和可动态观察上具有一定优势[7-8].本研究通过对239例慢性HBV携带者进行FibroScan肝纤维化瞬时弹性检测，结果显示肝纤维化Metavir分期≥F2期的患者占54.81%(131例)，其中甚至有16.31%(39例)的患者发生肝硬化.国内其他研究[9]通过对442例慢性HBV携带者进行肝穿活检，依据肝脏组织学变化确定肝纤维化分级分期，≥G2S2期的患者占56.56%，肝硬化患者占20.14%.本研究结果与国内部分利用肝穿刺活检研究慢性HBV携带者肝纤维化程度的结果基本相符.肝功能及传统的影像学检查并不能很全面地反映肝纤维化程度，而FibroScan瞬时弹性检测在准确性和无创性方面均有较大的优势，可以在临床随访中提供有利的诊断支持.

HBV感染后，长期和反复的肝组织炎症会刺激肝脏星状细胞活化、增殖，诱导肝纤维化的发生，且病程越长肝纤维化程度越重.本研究显示年龄与慢性HBV携带者与肝纤维化呈正相关，这与已有研究[9]通过对442例≥40岁的慢性HBV携带者肝穿刺活检，发现慢性HBV的病史长短与肝纤维化程度存在一定相关性一致.另有研究[10]对459例慢性HBV携带者肝穿刺检查，发现慢性HBV携带者肝组织炎症活动度、纤维化程度随年龄增长而逐渐加重.可见年龄在一定程度上可以反映HBV携带者的病程.本研究表明血清HBV DNA载量与慢性HBV携带者进展为肝纤维化呈正相关.另有相关研究[11-13]对慢性HBV携带者进行随访，发现较高的HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)水平可能增加肝脏炎症的风险.HBsAg作为诊断HBV感染最重要的病毒标志物，可间接反映肝细胞病毒复制的活跃程度，但关于血清HBsAg水平用于评估HBV携带者肝脏炎症及肝纤维的研究较少.本研究发现血清HBsAg水平与显著肝纤维化呈正相关.Lee等[14]对406例未进行抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者进行研究，也证实血清HBsAg水平和肝纤维化严重程度呈正相关(r=0.43，p<0.001).上述结果都说明HBV感染者随着血清中HBsAg水平的升高，肝纤维化程度会升高，这对临床具有较好的预测价值.本研究发现在发生显著肝纤维化患者中，HBeAg阳性是HBV携带者进展为肝纤维化的保护因素，HBeAg阴性是肝纤维化的危险因素(r=-0.008，p=0.048).虽然HBeAg阴性的慢性HBV携带者中免疫耐受期患者通常是无症状的，肝组织无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展[15]，但在一项683例关于HBeAg状态与慢性乙型肝炎肝纤维化的相关性研究表明，HBeAg阴性是显著肝纤维化的独立危险因素(p=0.01)[16].慢性HBV感染后发生发展的比例呈现男性明显高于女性，可能与长期大量饮酒、不规律饮食、经常熬夜及较大工作压力等影响下的男性多于女性有关[17]；但更多学者认为与HBV感染者的雌激素水平相关[18-20].本研究结果显示在发生显著肝纤维化的患者中，性别为女性是其保护因素，而男性是危险因素(r=-0.858,p=0.002)，与大部分研究结果相符.综上所述，年龄以及作为病毒复制指标的血清HBV DNA载量、HBsAg滴度和HBeAg血清学状态是可能纳入慢性HBV携带者转归的影响因素.而关于性别对慢性HBV携带者预后转归的影响，目前尚不明确.另有研究[21]对160例中年慢性HBV携带者的病理结果进行临床观察，发现性别对慢性HBV携带者的肝纤维化程度并无影响.造成此差异的原因可能是由于纳入过程中产生抽样误差，不能代表整个患者群体的基本特征；但不排除男性患者在吸烟、饮酒、工作压力等因素作用下影响疾病进展的可能.

因此，虽然慢性HBV携带者进展为肝纤维化的发病机制较为复杂，但对其早期诊断并及时干预日趋重视.HBV感染者的各因素对肝纤维化的影响情况不一，需要进一步研究考证.