膝关节置换+胫骨结节截骨入路术治疗强直膝畸形患者的近期随访研究

王明帅 孟亚轲 陈 斌 王跃辉

（河南省郑州市骨科医院关节一科，河南郑州 450000）

强直膝畸形多由于膝关节炎性疾病诱发所致，具有不可逆性，严重可导致膝关节功能丧失。本研究选取我院强直膝畸形患者分组对比，以分析膝关节置换+胫骨结节截骨入路术的近期效果，为临床提供参考意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2018 年3 月至2019 年11 月强直膝畸形患者91 例，其中45 例行常规膝关节置换术为对照组，另46 例行膝关节置换+胫骨结节截骨入路术为研究组。对照组男32 例，女13例；年龄29～53 岁，平均（40.93±5.67）岁；原发疾病：风湿性关节炎27 例，骨性关节炎18 例。研究组男31 例，女15 例；年龄28～55 岁，平均（41.42±5.83）岁；原发疾病：风湿性关节炎26 例，骨性关节炎20例。2 组基线资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 选取标准：纳入标准：经X 线检查确诊为强直膝畸形；保守治疗无效；患者及家属知情本研究并签署同意书。排除标准：X 线检查结果不清晰；胫骨、股骨生理性畸形变异，致使解剖结构无法辨认；近期应用类固醇类药物；膝关节严重创伤史。

1.3 方法：对照组行常规膝关节置换术：硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，选择髌骨旁内侧入路，于膝前正中做15～20cm 直切口，起始点为髌骨上部4～7cm处，终止点为胫骨结节3～4cm 处，自股四头肌腱顶部1/3 处切开关节囊，沿股内侧肌群延伸至髌骨内缘，完整翻转髌骨，暴露关节腔，常规置换膝关节；术中常规松解软组织，确保软组织平衡，纠正膝关节力线，以骨水泥固定膝关节假体。研究组行膝关节置换+胫骨结节截骨入路术：硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，在常规膝关节置换术基础上结合胫骨结节截骨；常规止血，选择膝关节正中切口，术中若出现外翻困难，则以骨凿横向阶段髌腱胫骨结节终止点远端骨面，对胫骨结节切线内外侧以摆动锯行矢状面楔形截骨，同时外翻骨块及髌骨，完全暴露膝关节，其余步骤如对照组；注意缝合前松开止血带，按压包扎，术毕以骨蜡封闭截骨部位。2 组术毕常规止痛，术后24～48 h 拔管，预防深静脉血栓及感染。

1.4 观察指标：比较2 组术中膝关节暴露情况，采用视觉模拟评估法由术者评估膝关节暴露情况，以10 分表示完全暴露，0 分表示未暴露，将暴露情况分为优（9～10）分、良（6～8）分、中（4～5）分、差（0～3）分，统计优良率。比较2 组术前及术后1 个月、术后6 个月关节活动度（Range of motion，ROM）评分，最高分值140 分，分值越高表明关节活动度越优。比较2 组术前及术后1 个月、术后6 个月膝关节功能，以膝关节功能量表（Keen society score，KSS）评分进行评估，包括疼痛50 分、活动度25 分、稳定性25分3 项，分值越高表明膝关节功能恢复越好。术后并发症。

1.5 统计学分析：运用SPSS22.0 软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节暴露情况：研究组膝关节暴露优良率高于对照组（χ2值=4.587，P 值=0.032），详见表1。

表1 膝关节暴露情况 [n（%）]

2.2 膝关节活动度及膝关节功能：术后1 个月、术后6 个月2 组ROM、KSS 评分高于术前，且术后6个月研究组高于对照组（P<0.05），详见表2。

表2 膝关节活动度及膝关节功能 （±s）

表2 膝关节活动度及膝关节功能 （±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05

组别 例数 ROM术前 术后1 个月 术后6 个月 术前 术后1 个月 术后6 个月研究组 46 80.04±9.11 97.03±10.45a 108.64±9.43a 26.41±6.43 48.29±8.11a 73.68±8.75a对照组 45 81.62±9.65 95.81±9.47a 99.46±10.15a 27.05±6.64 45.11±7.34a 63.17±8.42a t 值 0.803 0.583 4.471 0.467 1.960 5.837 P 值 0.424 0.561 ＜0.001 0.642 0.053 ＜0.001 KSS

2.3 术后并发症发生率：术后6 个月研究组出现皮下组织感染1 例，腰椎管狭窄1 例；对照组出现皮下组织感染1 例，腰椎管狭窄2 例，撕脱性骨折1 例。研究组术后并发症发生率3.35%与对照组8.89%无统计学差异（χ2=0.203，P=0.653）。

3 讨论

膝关节炎临床较常见，对于部分保守治疗无效患者可行手术治疗，其中合并强直膝畸形患者病情较复杂，对患者膝关节功能损害严重，且手术暴露较困难，具有一定治疗难度。既往改善手术暴露方法通常采用股四头肌切开术，手术暴露改善情况满意，但其局限性在于影响术后股四头肌肌力恢复，延迟术后抗阻力功能训练开展，影响膝关节功能恢复，造成术后伸膝延迟[3]。胫骨结节截骨则不存在上述风险，通过截骨进行远端松解不损伤伸膝功能软组织，可确保术后骨修复安全进行，允许尽早行股四头肌功能锻炼。同时胫骨结节截骨可调整截骨块固定位置，调节髌骨运动轨迹，对髌骨紊乱患者有较高适用性。本研究研究组膝关节暴露优良率高于对照组，证实胫骨结节截骨应用于膝关节置换术可明显改善术中膝关节暴露情况。而术后6 个月研究组ROM、KSS 评分高于对照组，提示膝关节置换+胫骨结节截骨入路术可进一步增加患者膝关节活动度、改善膝关节功能，其原因可能与胫骨结节截骨术后可尽早行功能锻炼有关。另外，2 组术后并发症发生率比较无统计学差异，表明膝关节置换+胫骨结节截骨入路术安全可行。

综上所述，膝关节置换+胫骨结节截骨入路术治疗强直膝畸形患者，具有明显膝关节暴露优势，可进一步改善膝关节功能，促进膝关节活动恢复，安全可靠。