193例感染性眼内炎患者致病原因及临床特点分析△

邹玉凌 陈佳 游志鹏

感染性眼内炎是一种严重的致盲性眼病，炎症可迅速波及眼内组织，造成严重的视力损害甚至失明。感染性眼内炎是因细菌等病原微生物进入前房、玻璃体等眼内组织导致的，分内源性与外源性(手术或外伤后等)[1-3]。在临床上，及时发现并给予正确治疗感染性眼内炎对于挽救患眼的视力是至关重要的[4]。因此，本研究对我院收治感染性眼内炎患者的临床资料进行了分析，以探讨其致病原因及临床特点，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2017年6月在南昌大学第二附属医院眼科诊治的感染性眼内炎患者193例。统计所有患者性别、年龄、手术史、外伤史、高血压和糖尿病等其他疾病史、裸眼视力、最佳矫正视力、病原微生物培养情况、治疗及视力预后等临床特点。入选标准: (1)具有眼外伤病史，眼部手术史，内源性感染病史及感染性角膜炎导致的患者；(2)符合感染性眼内炎的诊断。排除标准：(1)无病毒、细菌等因素引起的非感染性眼内炎；(2)具有未控制的精神疾病及意识障碍者；(3)临床资料不完整者。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 诊断结合患者的眼外伤、眼部手术、内源性感染及感染性角膜炎病史和临床表现，进行临床诊断[5-6]。临床表现主要为眼红、痛、视力下降、畏光流泪等，常规裂隙灯及眼底检查可见结膜充血水肿、角膜水肿混浊、前房大量细胞或前房积脓、瞳孔缩小或伴有渗出膜、晶状体可有混浊、玻璃体呈灰白色混浊或瞳孔区黄白色反光、玻璃体积脓、出现视网膜病灶或眼底模糊不清等。眼部B超检查显示不同程度的混浊可辅助诊断。在患者临床诊断之后，抽取房水或玻璃体行病原菌培养及药物敏感性试验；给予患者局部联合全身用药，同时根据药物敏感性试验结果及病情，调整用药。

1.2.2 治疗方法根据感染性眼内炎的严重程度选择不同的治疗方式。治疗方法主要分为三种：头孢等抗菌药物治疗、玻璃体切割术治疗以及眼球摘除或眼内容物摘除术。对于病情较轻者，考虑细菌感染给予头孢他啶、头孢曲松、万古霉素等抗细菌药物；考虑为真菌感染者则给予氟康唑、两性霉素B等；局部前房或玻璃体注射给药联合全身用药。病情较重、单纯药物治疗疗效不明显甚至进展加速者行玻璃体切割术，术中视具体情况行晶状体摘除、激光光凝及硅油填充，同时联合药物治疗。对于病情严重或炎症不能控制者行眼球摘除或眼内容物摘除术。所有入组患者均随访3～6个月。

2 结果

2.1 临床资料特点和致病原因共收集感染性眼内炎患者193例(193眼)，其中男139例(139眼)、女54例(54眼)；年龄8～97(51.4±15.2)岁。其中，外伤性眼内炎137例，眼部手术后35例，内源性15例，感染性角膜炎导致者6例；感染性眼内炎以外伤性和眼部手术后眼内炎为主，男性多见(表1)。

表1 193例感染性眼内炎患者的临床资料

对感染性眼内炎的致病原因进行分类统计，外伤性眼内炎137例(71.0%)中以铁钉、铁丝、钢钉等铁器类64例(33.2%)，木板、树枝等木制品25例(13.0%)和石砖、玻璃、线管等物体类21例(10.9%)为致病的主要原因，其他原因有动物类(马蜂、飞虫、鸟等)、爆炸伤(烟花、爆竹等)及不明原因。眼部手术后感染性眼内炎35例(18.1%)包括白内障术后、青光眼术后、玻璃体切割术后、以角膜移植为主的角膜手术后及玻璃体内注射抗VEGF药物后，其中以白内障术后18例(9.3%)和青光眼术后9例(4.7%)为主。内源性眼内炎15例(7.8%)的原因有肺部感染、泌尿系统感染、肾周感染以及不明原因的病例，以不明原因的病例12例(6.2%)为主。感染性角膜炎6例(3.1%)导致眼内炎的原因为角膜炎及角膜溃疡。

2.2 病原学结果及基础疾病情况181例感染性眼内炎患者进行了病原菌的送检培养，发现病原菌培养阳性检出率为13.3%(24/181)。15例内源性眼内炎患者病原微生物检出率为13.3%(2/15),病原菌分别为革兰阳性菌(多)+革兰阴性菌(少)、肺炎克雷伯菌；166例送检的外源性眼内炎患者(外伤性、眼部手术后、感染性角膜炎导致者)病原微生物检出率为13.3%(22/166),病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌8例，草绿色链球菌+奈瑟菌5例，多种细菌2例，草绿色链球菌+肺炎链球菌1例以及草绿色链球菌、烟曲霉+少量革兰阴性菌、杀鲑气单胞菌、泛菌属、白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌各1例。所有检出病原微生物24例患者中23例为细菌感染，1例为真菌和细菌的混合感染；其中以凝固酶阴性葡萄球菌(8例，占比33.3%)和草绿色链球菌(7例，占比29.2%)为主要病原菌。

对感染性眼内炎患者的糖尿病和(或)高血压基础疾病易感因素进行统计发现，193例患者中25例合并糖尿病和(或)高血压，合并基础疾病25例(12.95%)，其中，外伤性眼内炎患者6例(占外伤性眼内炎患者的4.4%),眼部手术后12例(占眼部手术后患者的34.3%)，内源性眼内炎6例(占内源性眼内炎患者的40.0%)，感染性角膜炎1例(占感染性角膜炎患者的16.7%)。眼部手术后及内源性眼内炎的患者合并有糖尿病和(或)高血压的比例较高。

2.3 治疗方法根据感染性眼内炎的严重程度主要采用头孢等抗菌药物、玻璃体切割术以及眼球摘除或眼内容物摘除术三种方式进行治疗。药物治疗的有20例(10.6%)患者，其中外伤性、眼部手术后、内源性及感染性角膜炎导致者分别为8例、8例、3例、1例；玻璃体切割术治疗的135例(71.4%)患者，其中外伤性、眼部手术后、内源性及感染性角膜炎导致者分别为107例、20例、8例、0例；眼球摘除或眼内容物摘除术34例(18.0%)，其中外伤性、眼部手术后、内源性及感染性角膜炎导致者分别为20例、6例、3例、5例。所有患者中4例拒绝治疗出院未包含在上述统计内。治疗方式以玻璃体切割术为主要手段，手术在外伤性眼内炎患者中占比最高(79.3%)，其次为眼部手术后和内源性眼内炎，对于感染性角膜炎导致的患者，眼球摘除或眼内容物摘除术是主要治疗方式。

2.4 治疗结果感染性眼内炎患者治疗前最佳矫正视力主要为无光感～0.02(占比86.2%)，治疗后视力无光感～0.02的比例为62.9%，并向≥0.10(占比24.9%)更好视力改善，差异有统计学意义(χ2=48.4，P<0.001)。此外，分别对外伤性、眼部手术后及内源性眼内炎患者治疗前后视力进行比较发现，外伤性及眼部手术后患者治疗前后视力差异有统计学意义(均为P<0.05)，内源性患者无明显差异(P=0.236)。感染性角膜炎导致的眼内炎患者治疗方式主要是眼球摘除或眼内容物摘除术，视力大部分为无光感(表2)。

表2 感染性眼内炎患者治疗前后的视力分布 (n/%)

3 讨论

本研究结果显示，感染性眼内炎患者以外伤性眼内炎和眼部手术后感染性眼内炎为主要类型，分别占71.0%和18.1%，这与既往的研究报道结果一致[7-9]；说明导致感染性眼内炎发生的主要因素是眼外伤和眼部手术，这对我们的临床工作有一定的提示和警惕。外伤性眼内炎中以铁器类(33.2%)、木制品(13.0%)和物体类(10.9%)为致病的主要原因，而眼部手术后感染性眼内炎(18.1%)以白内障术后(9.3%)和青光眼术后(4.7%)为发病的主要原因，特别是白内障术后的患者，其数量达到了眼部手术后眼内炎病例的50%以上。涂海霞等[10]研究发现，白内障术后患者占眼部手术后感染性眼内炎的52%，与本研究结果相符。另外，眼部手术后感染性眼内炎患者合并有糖尿病和(或)高血压的比例为34.3%，明显高于外伤后眼内炎和感染性角膜炎导致者，这表明糖尿病和(或)高血压等基础疾病可能是术后眼内炎的易感因素。

本研究中内源性眼内炎15例(7.8%)，其中肺部感染、泌尿系统感染、肾周感染各1例，不明原因的12例；其中肾周感染的1例患者合并2型糖尿病，12例不明原因的患者中3例合并高血压，2例合并2型糖尿病，1例有双肾结石手术史，1例合并贝赫切特综合征(一种自身免疫系统疾病)。我们发现内源性眼内炎患者合并有糖尿病和(或)高血压基础疾病的比例为40.0%，大部分不明原因的病例亦有全身基础疾病、免疫功能受损等因素；因此推测内源性眼内炎可能与这些因素相关。张远霞等[8]研究显示，我国内源性眼内炎发病率近年来有上升趋势，可能与合并糖尿病者免疫力低下，危重患者救治水平提高及其长期应用大量抗生素等因素有关。

杨瑶等[9]研究报道了一组数量达447例的感染性眼内炎患者，结果表明，角膜溃疡导致的感染性眼内炎的比例(6.9%)是最低的；本研究中感染性角膜炎6例(3.1%)导致的感染性眼内炎的数量也是最少的，与杨瑶等[9]研究结果一致。本研究中病原菌除1例为细菌与真菌的混合感染外，其他均为细菌，其中，凝固酶阴性葡萄球菌(33.3%)和草绿色链球菌(29.2%)是主要病原菌。对于病原菌培养阳性检出率,相关研究报道在20%～70%不等[8,11-13]，而本研究报道的病原菌培养阳性率仅为13.3%，分析可能与取材的量和部位、患者在取标本前已使用过抗菌药物及医院的培养检测条件有限有关。

对于感染性眼内炎的治疗，本研究结果表明玻璃体切割术是治疗的主要手段，手术在外伤性眼内炎患者中占比最高(79.3%)，其次为眼部手术后和内源性眼内炎。对于感染性角膜炎导致的感染性眼内炎，眼球摘除或眼内容物摘除术是主要治疗方式，患者视力大部分无光感，此类患者视功能预后是最差的。感染性眼内炎患者治疗前后的最佳矫正视力对比，差异有统计学意义(χ2=48.4，P<0.001)；但这种差异主要体现在外伤性及眼部手术后的患者，内源性眼内炎患者治疗前后的视力无明显差异。此外，感染性眼内炎患者治疗前的最佳矫正视力无光感～0.02者占比达86.2%，治疗后视力无光感～0.02 者占比仍高达62.9%，说明感染性眼内炎患者总体视功能预后较差，绝大部分患者治疗后视力在0.02以下。

本研究为回顾性病例研究，因此具有回顾性研究的局限性，如有些病例数据资料不完整、患者病情的动态变化观察等。此外，感染性眼内炎患者在分类之后，眼部手术后、内源性及感染性角膜炎导致的患者数量较少，导致统计分析预后视力时眼部手术后、内源性眼内炎患者在合并之后进行了F检验，而感染性角膜炎导致者未进行统计分析。

综上所述，感染性眼内炎是一种严重的致盲性眼病，外伤性和眼部手术后眼内炎是感染性眼内炎的两种主要类型，玻璃体切割术是其治疗的主要手段；不同严重程度的感染性眼内炎经积极的治疗后可以控制感染，改善视功能，但总体视功能预后较差。本研究结果将为感染性眼内炎的病因分析、临床治疗及预后患者沟通提供一定的参考依据。