接受胰岛素治疗的2型糖尿病病人生活质量及影响因素分析

李光琴，唐 芳，何彩云,牟 华

根据2019年国际糖尿病联盟发布的第9版地图显示，目前全球约有4.63亿糖尿病(diabetes mellitus,DM)病人，预计2045年将达到7亿[1]。2型糖尿病(T2DM)约占病人总人数的90%[2]，随着胰岛β细胞功能的逐渐下降，注射胰岛素成为主要的治疗方式[3]。生活质量是一项健康指标，为个体对生活状态的满意程度及对个人健康的感觉，受个体内外环境的影响[4]。病人对胰岛素的治疗态度及依从性影响病人的血糖控制，而血糖控制是否稳定与生活质量有关[5-6]。本研究旨在调查接受胰岛素治疗的T2DM病人的生活质量及其影响因素，为后期制定干预措施，提高病人生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2019年4 -6月湖南省某省级医院内分泌科住院的T2DM病人作为研究对象。纳入标准：(1)符合WHO 1999年T2DM诊断标准[7]；(2)胰岛素笔自行注射>6个月；(3)知情且自愿参与本研究。排除标准：严重精神疾病人及病情危重者。多因素分析一般认为样本例数应是影响因素的5～10倍，本研究预估影响因素约为20个，因此纳入210例病人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者通过查阅文献、预调查自行设计，包括人口学资料和疾病相关资料。

1.2.2 接受胰岛素治疗病人生活质量量表(insulin therapy related quality of life,ITR-QOL) 2001年由石井均教授等开发，我国学者刘维维将其汉化，用于评估接受胰岛素治疗病人的生活质量[8-9]。量表包括身体症状、社会活动、日常生活、心理4个维度，共23个条目。采用Likert 5级评分法，1表示总是，5表示完全不是。条目23采用逆向评分，其余均正向得分，得分范围为23～115分。得分越高表示病人生活质量越高，中文版Cronbach′α系数为0.89 。

1.2.3 胰岛素治疗态度量表 由丁晓颖等[10]研制，用于评估病人对胰岛素的态度。量表包括病人胰岛素的误解和担忧、对胰岛素治疗效果及作用的看法、与注射有关的恐惧和限制等3个维度，共20个条目。采用Likert 5级评分法，1表示非常不同意，5为非常同意。得分范围为20～100分，>60分提示病人存在心理胰岛素抵抗(psychological insulin resistance,PIR)。量表Cronbach′α系数为0.88。

1.2.4 胰岛素治疗依从性量表 参考李雪琴等[11]的DM依从性量表修订而来，包括药物维度、饮食维度、运动维度、自我监测、定期复查5个维度，共22个条目。采用3级评分法，经常为1分，偶尔为2分，从不为3分，得分>44分的病人胰岛素治疗依从性好。量表的Cronbach′α为0.825。

1.3 资料收集方法 取得医院管理者同意，由研究者本人在病房发放纸质版问卷。严格按照纳入和排除标准选择调查对象，征得病人同意后进行调查。阅读或书写有困难者，研究者以中立语气阅读问卷条目。共发放210份，回收205份，剔除不完整问卷，共回收200份，有效回收率为95.2%。

1.4 统计学方法 采用t检验、单因素方差分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 接受胰岛素治疗病人生活质量情况 接受胰岛素治疗病人生活质量4个维度中条目均分从高到低依次顺序为身体症状、日常活动、心理、社会活动(见表1)。

表1 接受胰岛素治疗病人生活质量得分情况(n=200；分)

2.2 病人生活质量的的单因素分析 年龄、婚姻情况、居住情况、工作状态、医保类型、病程、目前治疗方式、每日注射次数、胰岛素治疗态度及治疗依从性对病人生活质量影响均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 影响接受胰岛素治疗病人生活质量的的单因素分析分)

续表2

2.3 病人生活质量影响因素的多因素分析 以生活质量得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性回归分析。自变量赋值见表3。变量进入方程采用逐步回归分析方法，α入=0.05，α出=0.10。结果显示，居住情况、工作状态、每日注射次数、胰岛素治疗态度和依从性是影响病人生活质量的因素(P<0.05～P<0.01)，共解释生活质量的38.3%(R2=0.417，调整后R2=0.383)，回归方程有统计学意义(F=12.25，P<0.01)(见表4)。

表3 自变量赋值表

表4 接收胰岛素治疗病人生活质量的多元线性回归分析结果(n=200)

3 讨论

3.1 接受胰岛素治疗病人的生活质量处于中度水平 本研究结果显示，接受胰岛素治疗病人生活质量得分为(91.50±11.99)分，处于中等水平，与国内学者刘维维(91.59±15.53)分、日本学者ISHII (91.90±16.80)分的调查结果相近，低于陈鸣明等[9，12-13]研究得分。提示尽管胰岛素是治疗DM最有效的方式，但仍对病人的生活造成了影响。其中条目均分最低的是社会活动维度(3.49±0.66)分，其次为心理维度(4.04±0.52)分。可能因为：(1)本研究中<60岁的病人占比62%，承担更多的家庭及社会责任，在外出时及工作时胰岛素注射不便，常以口服降糖药替代，导致血糖控制不稳定，从而影响病人的生活质量。(2)T2DM病人中低血糖发病率为1/3，导致心血管事件、死亡的发生率增高[14]。即使是轻微的低血糖症状，都会对病人的身心健康产生负面影响[15-17]。因此，医务人员需重视对病人生活质量的评估，完善以人为本的治疗，为病人制定出易于接受和执行的治疗方案。同时指导病人识别低血糖的症状，并学会预防及处理。

3.2 接受胰岛素治疗病人生活质量的影响因素分析

3.2.1 与配偶及子女居住的病人生活质量较高 本研究结果显示，与配偶及子女居住者生活质量高，可能因为得到更多的经济支持、生活照料和情感支持。DM病程长，良好的家庭支持是病人有效应对疾病的重要资源。研究[18-19]表明，家庭支持有助于提高自我效能感，增强自我管理能力，有效控制疾病。常晓霞等[20]研究指出，家庭成员在胰岛素注射、病情监测的督促和提醒，是影响病人治疗积极性的重要因素。尤其是配偶的支持，有助于减轻病人的思想负担，对病人达到最佳血糖控制目标具有重要的意义[21]。医护人员应鼓励家属积极参与疾病管理，为其提供病情知识及操作指导，充分发挥家属的支持及监督作用，保证胰岛素注射落到实处。

3.2.2 退休病人生活质量较高 退休病人的生活质量高于在职及无业者，可能原因如下：(1)退休后时间充裕，胰岛素注射与工作不再有冲突，注射行为规范，血糖控制更为理想；(2)病人有稳定的收入来源，享受养老及医疗保险，定期去诊疗水平高的医院治疗，能够更好地控制血糖；(3)退休者大多知识水平较高，会积极主动地寻求帮助，心理调适能力及自我管理能力强。因此，对不同职业状态的病人，医务人员的教育侧重点不同。对于在职病人，应进行胰岛素注射调整，指导病人在工作及出差时如何正确携带及保存胰岛素，不能因为工作而放弃注射；对于无业的病人，应积极关注病人的心理问题，不应因疾病而放弃工作，而需积极就业来提高生活质量[22]。

3.2.3 每日注射一次的病人生活质量高 每日注射一次的病人生活质量得分较高，可能是由于此类病人多为睡前注射长效胰岛素，注射次数少，空间私密性强，时间固定，与饮食、工作、外出等无冲突，病人易于接受。2017年《中国2型糖尿病指南》提出，在基础胰岛素治疗的基础上，病人血糖仍未达标，需采用餐食+基础胰岛素进行强化治疗[23]。强化治疗的病人，常伴随血糖控制不稳定，出现一系列临床不适症状，影响病人生活质量。外出携带注射用物，不愿他人知晓注射胰岛素，避开他人注射的尴尬心理，导致病人心理负担加重，使胰岛素注射不规范、不按时，引起血糖控制不佳，生活质量下降。提示医务人员需制定个体化胰岛素治疗方式，达到既可稳定控制血糖，又不妨碍病人的工作及生活的效果。指导病人坚持饮食及运动，定期监测血糖并根据结果调整胰岛素剂量，以控制高血糖并预防低血糖的发生。

3.2.4 病人的胰岛素治疗态度与生活质量呈负相关 本研究结果显示，病人对胰岛素的治疗态度得分越高，生活质量越低。本调查结果显示，约有27%的病人发生PIR，略低于HOSOMUR等[24]的研究结果。PIR是病人对胰岛素治疗而产生的心理障碍，约36.9%的病人对胰岛素持负性情绪[25]。作为一种不良的心理状况，PIR延误胰岛素的治疗的时机，且即使在开始胰岛素治疗后也难以遵医嘱执行，导致血糖控制不理想，引起并发症[26]。如此恶性循环，使病人对胰岛素的满意度降低，身心俱疲，生活质量恶化[27]。教育者可通过同伴支持教育、胰岛素访谈工具包、看图对话工具等新型的教育方式，为病人提供针对性、科学的健康教育，消除对胰岛素的误解，使病人接受胰岛素，将血糖控制稳定，改善生活质量。

3.2.5 病人的胰岛素治疗依从性与生活质量呈正相关 结果显示，病人的胰岛素治疗依从性越好，生活质量越高。胰岛素治疗依从性是指病人在胰岛素使用中，注射次数、剂量与医嘱的符合程度[27]。研究[28-31]显示，我国T2DM病人胰岛素依从性普遍较差，约61.5%的T2DM病人使用胰岛素，但仅有39.7%的病人将糖化血红蛋白控制在7.0%以下。张旭熙等[32]研究指出，依从性好的T2DM病人自我管理能力更好，血糖控制更为理想。教育者可通过自我管理健康教育，如授权教育、知信行、健康信念模式,联合微信、电话、血糖管理APP等工具，对出院病人进行随访，以促进其规范注射，以达到血糖的稳定控制。

综上所述，本研究中，接受胰岛素治疗的T2DM病人生活质量为中等水平，影响因素主要为居住情况、工作状态、注射次数、胰岛素治疗态度及依从性。医务人员应重视使用胰岛素病人的生活质量，制定个体化的治疗方式，同时积极倡导家属参与，为病人提供支持。采用多元化的教育模式消除病人的误解，利用网络媒介对居家病人进行随访，以提高病人胰岛素注射的知信行水平，将血糖控制稳定，提高病人生活质量。