临床药师干预优化2型糖尿病病人胰岛素使用效果评价

代雪飞，王建青

全球范围内糖尿病患病率约9.09%，是导致人类死亡的第9大原因，其中90%为2型糖尿病(T2DM)，而我国是T2DM患病率最高的国家之一[1]。胰岛素皮下注射是治疗T2DM的主要手段，病人多在家中自行注射，如果对胰岛素相关知识认识缺乏可能导致对病情控制不佳，引起T2DM相关严重并发症。医生、护士对病人进行初步的胰岛素使用指导是临床广泛应用的健康宣传方法，随着现代医学模式转变，临床药师在疾病管理中作用逐渐凸显，如何发挥临床药师职能，使广大病人受益是临床研究的热点[2]。为此，我院自2018年8月以来，开始对门诊T2DM病人采用临床药师参与胰岛素用药指导，观察该方法对病人胰岛素使用的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版))》诊断标准[3]；(2)初次使用胰岛素皮下注射治疗；(3)具备基本交流沟通能力，无认知障碍；(4)知情同意。排除标准：(1) 1型糖尿病；(2)严重精神疾病，认知障碍，痴呆病人；(3)拒绝本研究者。选择2018年8月至2019年8月我院内分泌科收治的136例T2DM病人，采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，各68例。2组性别、年龄、体质量指数等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究获得我院伦理会批准，严格遵循伦理学原则。

表1 2组病人基线资料比较

1.2 方法 对照组采用传统健康教育，由医师开具处方后对病人讲解胰岛素使用方法，护士向病人模拟演示胰岛素注射过程，发放胰岛素使用指导手册，嘱不适随诊，每月电话随访1次，了解血糖控制情况，进行简单健康宣传，干预3个月。传统的健康教育仅仅是由护士在病人出院前进行简单的面对面胰岛素使用示范，病人是只能被动地接受一些浅显的用药知识，而对于观察组病人我们开设了T2DM用药指导门诊，由我院具有主管药师以上职称的内分泌专业临床药师坐诊，为每位确诊T2DM病人进行用药指导，根据医师开具处方讲解胰岛素用途、胰岛素注射笔使用方法、保管方法、药物不良反应、使用注意事项等。为每位病人发放胰岛素使用指导手册，采集病人姓名、性别、年龄等基本信息和联系方式，每月对病人进行电话或微信随访。组织病人开展胰岛素相关知识讲座，培训注射技巧，定期举办病人自我血糖管理交流会，干预3个月。每位病人均建立健康档案，干预前后的相关指标检查结果均有登记表记录。具体的胰岛素使用指导主要包括(1)胰岛素的保存：避免日晒，未开封的存放于2～8 ℃冰箱中冷藏，开封后在低于30 ℃室温下保存不超过4周，外出乘坐飞机时药随身携带，不能托运。(2)注射前准备事项：冰箱中取出后放置几分钟，对注射部位进行消毒。(3)注射部位的选择：可选择上臂外侧、腹部、大腿前外侧、臀部外上，一般优先选择腹部，有规律地更换注射部位，2次间隔2.5 cm。(4)注射方法：捏皮注射时90°进针，直接注射时45°进针，注射后停留10 s拔出针头。(5)器材的废弃：注射针头为一次性，避免重复使用。(5)不良反应的防治：随身携带含糖食品，出现乏力、心悸、出汗时及时食用。

1.3 观察指标 (1)胰岛素使用认知水平评估：干预后采用自行设计调查问卷调查病人对胰岛素使用认知水平，问卷内容包括胰岛素名称、胰岛素种类、保存方法、针头规格、注射前注意事项(预混胰岛素注射前需混匀)、注射方法(捏皮)、注射注意事项(避免硬结、瘢痕、感染)、针头使用(是否能重复性使用)、进餐时间(注射胰岛素后)、低血糖自救共10项，每项1～3分，1分为不知道，2分为有点了解，3分为知道，总分等于各分项评分之和。(2)胰岛素使用依从性：干预后采用Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)[4]对胰岛素注射依从性进行调查，总分8分代表依从性良好，6～7分代表依从性可，<6分代表依从性差。我院的胰岛素针头规格为诺和针头：32G 0.23/0.25 mm×6 mm，BD针头：31G 0.25 mm×5 mm。(3)血糖水平：分别于干预前后采集静脉血10 mL，置于TDZ4-WS低速自动平衡离心机(长沙湘智离心机仪器有限公司)4 ℃,3 000 r/min离心15 min(离心半径10 cm)，取血浆保存于-30 ℃低温冰箱。空腹血糖及餐后2 h血糖检测采用己糖激酶法，仪器为西门子XPT生化分析仪；糖化血红蛋白检测采用高效液相色谱法，仪器为博乐D-10糖化血红蛋白仪；另取5 mL静脉血取血清进行C肽检测，采用化学发光法，仪器为罗氏电化学发光全自动分析仪。试剂盒均购自北京科美东雅生物技术有限公司。(4)胰岛素使用过程中相关问题：惧怕胰岛素注射、低血糖、注射部位皮肤异常、注射时疼痛、针尖漏液等。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 胰岛素使用认知水平比较 观察组对胰岛素名称、胰岛素种类、保存方法、针头规格、注射前注意事项、注射方法、注射注意事项、针头使用、进餐时间的认知度、低血糖自救评分均明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人对胰岛素使用认知水平比较分)

2.2 胰岛素使用依从性比较 观察组MMAS-8评分明显高于对照组(P<0.01)；观察组胰岛素使用依从良好率明显高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组胰岛素使用依从性比较

2.3 血糖水平比较 干预前2组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及C肽水平差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后2组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白和C肽水平均明显降低(P<0.01)，观察组的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白下降幅度大于对照组(P<0.01)，而C肽下降幅度低于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组干预前后血糖及糖化血红蛋白水平比较

2.4 干预过程中相关问题出现情况的比较 观察组惧怕胰岛素注射、低血糖、注射部位皮肤异常、注射时疼痛、针尖漏液发生率均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表5)。

表5 2组干预过程中相关问题出现情况比较[n；百分率(%)]

3 讨论

T2DM的管理不仅仅依靠单纯的药物治疗，同时也需要个体化的健康教育及生活方式的指导，由于长期的口服用药及胰岛素的使用，病人的用药依从性会影响着血糖水平波动。胰岛素作为一种降糖主要治疗药物，掌握其正确使用方法，提高病人对胰岛素认知水平，对于病人院外使用胰岛素注射有重要意义，能够减少不良反应的发生率、提高胰岛素治疗效果，改善胰岛功能。相关调查研究[5-6]显示，T2DM病人普遍存在对疾病认知水平低，用药依从性差，血糖控制不佳等问题。病人缺乏有效的药物应用指导与胰岛素使用认知水平低下也存在绝对的相关性[7-8]。如胰岛素的保存不当会造成胰岛素失效而引起糖尿病酮症酸中毒，使用降糖药物期间出现的低血糖反应若不能及时发现和纠正会造成不可逆的意识障碍甚至死亡。临床医师主要职责是进行诊断并开具医嘱，护士负责进行护理并执行医生医嘱，均较少对于病人进行详细的用药教育。随着药学工作模式的转型，临床药师在糖尿病药物治疗管理过程中发挥重要作用。临床药师职责并不局限于发药，对病人进行用药指导是其基本职责之一，开展临床药师参与T2DM胰岛素使用指导对于提高病人用药认知水平和依从性更具价值和意义[9-10]。

本研究通过对门诊T2DM病人进行临床药师参与的胰岛素使用指导大大提高了病人对胰岛素使用的认知水平，观察组胰岛素名称、胰岛素种类、保存方法、针头规格、注射前注意事项、注射方法、注射注意事项、针头使用、进餐时间、低血糖自救评分均高于对照组。分析原因为临床药师具有专业和丰富的药物知识和使用临床经验，可更为细致、有效地向病人传播胰岛素使用知识，提高病人对胰岛素认知水平和使用技巧。目前我国对于胰岛素注射使用存在问题的发现大多是由护理团队提出并研究，主要追溯胰岛素注射各项细节是否操作规范，从而影响其血糖控制结局，可能与目前内分泌专业相关临床药师配备不足、临床药师对药品使用过程关注度不高相关。国外的糖尿病病人从接触到胰岛素到最终使用都全程有药师的指导参与，成为药师日常基本工作内容之一，而在我国很多医院的内分泌病区，病人在接触胰岛素的全过程中往往只有护士的参与和简单宣教。因此，临床药师不仅仅要把握医生医嘱的合理性，更要着眼于药品使用的细枝末节。

T2DM病人随着病程延长、年龄增长、伴随疾病种类增加，用药依从性逐渐下降，伴随着血糖控制难度的提升[11-12]。提高病人依从性是保持血糖理想稳定水平的关键，本研究观察组病人干预后MMAS-8评分高于对照组，依从性良好率高于对照组，说明临床药师参与对提高病人胰岛素使用依从性有较大帮助。临床药师通过开设胰岛素使用指导门诊，一对一向病人讲解胰岛素应用知识，发放宣传资料，电话回访等形式不断向病人输送胰岛素用药知识和用药注意事项等信息，对病人用药行为产生一定规范作用，因此大大提高其依从性[13]，依从性提高有助于血糖的稳定[14]。空腹及餐后2 h血糖水平能够直接反映病人血糖控制是否达标，糖化血红蛋白能够反映病人近3个月以来血糖控制整体情况，C肽同胰岛素有相同的前体胰岛素原，不易被肝脏降解，能够较为准确地反映病人的胰岛功能。本研究中观察组干预后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白明显低于对照组，C肽水平明显高于对照组，说明临床药师参与病人胰岛素使用指导能够使病人获益。 本研究发现临床药师参与胰岛素使用指导可降低胰岛素使用过程中伴随的问题，比如惧怕感、低血糖、注射部位皮肤异常、注射时疼痛、针尖漏液等，上述问题的出现与病人自我管理效能低下、依从性差有关。临床药师通过向病人讲解用药知识和定期随访，可加强病人遵医嘱足量注射胰岛素意识，并更好地实施[15]。其次临床药师向病人详细讲解注射时注意事项，可有效避免错误注射行为的发生，减少皮肤损害和无效注射，减少胰岛素用药过程中并发症风险[16]。 综上所述，临床药师参与对糖尿病病人胰岛素使用指导可提高其胰岛素使用认知水平和用药依从性，维持血糖水平稳定，并减少胰岛素使用过程中问题，提高用药安全性。