阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并功能性便秘的相关性研究

陈 健，许 俊，章敬玉

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的发病机制是上呼吸道阻塞或塌陷而导致的机体在睡眠时间歇性缺氧，从而引起全身的氧化应激反应，可造成多个器官的慢性损伤。其中肥胖是其主要的危险因素，40～70岁肥胖者OSAS发病可达20%～40%[1-2]。功能性便秘(functional constipation，FC)是功能性胃肠疾病的一种，表现为持续的排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)的诊断标准。FC的发病机制目前尚未完全阐明，但研究认为肥胖与功能性胃肠疾病关系密切[3-4]。那么，FC和OSAS两种疾病间有无关联,机制如何,目前相关研究还很少。故本文就OSAS和FC的相关性进行了研究，并探讨其相关机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年4月至2018年4月本院收治的OSAS病人185例作为研究对象，按照是否合并有FC分为观察组82例和对照组103例。FC病人诊断标准符合2016罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准[5]。确诊FC：诊断前便秘症状出现至少6个月，最近3个月有发作同时应包括以下2个或以上症状：(1)排便费力；(2)排便为块状或硬便；(3)有排便不尽感；(4)有肛门直肠梗阻和/或阻塞感；(5)需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便；(6)排便少于3 次/周。其中(1)～(5)中至少每4次排便中有1 次即可。观察组中男59例，女23例，平均年龄55.1岁。对照组中男71例，女32例，平均年龄54.3岁。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料 采集病人临床资料，并对其过往综合资料进行采集,包括年龄、性别、是否咽腔狭窄、颈围尺寸、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病等)、打鼾家族史等情况，计算所有病人体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 症状分组判定标准 (1)睡眠监测。使用多导睡眠监测仪对2组病人睡眠进行检测，监测时间≥7 h，根据整晚的监测，记录指标2组病人睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)，最低动脉血氧饱合度(minSaO2%)、氧饱和度<90%的比例(Ts90%)、氧减指数(ODI)、呼吸相关微觉醒指数、呼吸暂停时间(apnea duration,AD)、睡眠1+2期比例、慢波睡眠比例、睡眠快速动眼(REM)期比例。OSAS诊断符合中华医学会呼吸分会睡眠疾病组诊治指南[6]，AHI均≥5，随着AHI的升高，提示OSAS的严重程度增高。(2)便秘症状评分法根据2016罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准：从(1)～(5)症状每项为1分予以计算，轻度1～2分，中度2～3分，重度4～5分。

1.3 统计学方法 采用t检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组病人的AHI和BMI比较 观察组病人AHI及BMI评分明显高于对照组病人(P<0.01)(见表1)。

表1 2组OSAS严重程度及肥胖程度比较

2.2 OSAS合并不同程度FC各睡眠参数比较 4组病人AHI、ODI、minSaO2%、Ts90、AD比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。重度FC+OSAS组病人的AHI、ODI、Ts90，中重度FC+OSAS组病人的AD均较对照组显著增高(P<0.01)，minSaO2%则较对照组显著降低(P<0.01)，轻中度FC+OSAS组病人的AHI、ODI、Ts90，轻度FC+OSAS组病人的AD均较对照组有所降低(P<0.05～P<0.01)；轻中度FC+OSAS组病人的AHI、ODI、Ts90、AD均较重度组显著降低(P<0.01)，轻度FC+OSAS组病人的minSaO2%则较重度组有所增高(P<0.05)；轻度FC+OSAS病人的AHI、ODI、AD均较中度组有所降低(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 OSAS并不同程度FC病人各睡眠参数比较

2.3 OSAS并不同程度FC病人睡眠结构比较 4组病人睡眠1+2期比例、慢波睡眠比例、睡眠REM期比例、呼吸相关微觉醒指数比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。中重度FC+OSAS组睡眠1+2期比例、呼吸相关微觉醒指数较对照组有所增加(P<0.05～P <0.01)；重度FC+OSAS组慢波睡眠比例、中重度FC+OSAS组睡眠REM期比例均较对照组显著降低(P<0.01)；轻度FC+OSAS组睡眠1+2期比例、呼吸相关微觉醒指数较重度组有所降低(P<0.05～P<0.01)，慢波睡眠比例、睡眠REM期比例则较重度组有所增高(P<0.05～P<0.01)；轻度FC+OSAS组睡眠1+2期比例较中度组有所降低，睡眠REM期比例则较中度组有所增加(P<0.05)(见表3)。

表3 OSA并不同程度FC病人睡眠结构比较

3 讨论

OSAS最大的危害主要是造成机体重要器官长期缺氧，进而出现一系列的损害。由于长期低氧血症对病人胃肠道功能的影响现在已被人们越来越重视，现在这方面研究日益增多[7-8]。人们发现肥胖是OSAS与FC病人的最重要的独立的危险因素[9-10]，而现今随着经济的发展肥胖及超重已经是发达及发展中国家公认的普遍社会问题，随肥胖者日益增多，OSAS和FC重叠于一起的现象已不再少见。本文共研究了185例OSAS病人，发现病人普遍超重或肥胖，BMI指数>25 kg/m2，但OSAS合并FC病人的BMI与单纯OSAS病人相比BMI指数更高，与文献一致，并可推测肥胖这个共同的危险因素可能助推了OSAS和FC的聚集。

除肥胖外人们还将两者作用关系机制的研究集中在OSAS导致的低氧对中枢神经损害所造成的神经内分泌及脑肠轴变化：目前的观念是包括FC等功能性胃肠疾病是生物-心理-社会综合因素作用的结果，认为胃肠动力改变、内脏敏感性增高和脑-肠轴调节障碍等多种病理生理异常导致胃肠功能疾病。而OSAS对大脑中枢的影响主要表现为睡眠障碍[11-14]。现阶段人们对OSAS与功能性胃肠疾病的研究主要集中在胃食管反流病与肠易激综合征(IBS)上：早在本世纪处就有大范围流行病学调查显示：68%的功能性消化不良病人和71.2%的IBS合并FC病人存在不同程睡眠障碍，甚至是睡眠呼吸暂停[15]。临床研究还发现睡眠障碍往往是IBS病人肠外症状的主要临床表现，并且常常由于睡眠障碍异常而导致病人临床症状恶化[16]。在2016年罗马Ⅳ功能性肠病诊断标准将FC和便秘型IBS两者合并，但可惜的是没能从发病机制及病因上完全阐明两者间是否同属一种疾病，故而临床上不仅仍需要进一步研究FC与IBS间是否存在共同点，同时也需要研究FC与OSAS两者间的联系机制。

本研究发现FC与OSAS两种疾病存在密切关系：合并有FC的OSAS病人其AHI指数评分明显高于不伴FC的OSAS病人，另外随合并FC症状的加重，中重症病人睡眠参数第1+2期及呼吸相关微觉醒指数参数明显升高，而慢波睡眠及REM明显较轻症及单纯OSAHS病人低。这一结论说明合并FC可加重OSAS病人睡眠结构的紊乱及加重睡眠剥夺现象，进而加重OSAS病人临床症状，可出现嗜睡、困倦、乏力、记忆力减退、注意力分散、精神萎靡不振等症状[17]，增加了临床治疗的困难。现有的一些研究提出可能的机制：REM睡眠时，交感神经活动增加和副交感神经活动降低可以促进睡眠，但IBS、功能性胃肠疾病等病人的自主神经功能存在不同程度的紊乱，这种紊乱影响并导致了睡眠障碍，所以认为自主神经功能紊乱是引起这两种疾病的同一因素[18-19]。由于OSAS病人常有睡眠结构的严重紊乱及睡眠剥夺现象[20-22]，还有研究提出睡眠损伤是FC合并OSAS且相互加重影响的机制[23]，提出睡眠损伤可诱发应激系统,导致胃肠肌电活动,影响胃肠动力的功能。其对胃肠动力影响主要通过：(1)应激通过下丘脑室旁核释放促皮质激素释放激素启动与应激有关的行为；(2)应激中枢反应可通过自主神经调节胃肠运动；(3)通过影响胃肠激素的分泌，而影响胃肠动力。这些机制也与我们现在的研究结果相吻合，但进一步阐明FC和OSAS的相关性还需要更多的深入研究。