IVF-ET单侧输卵管切除对血清AMH水平及卵巢功能的影响

朱 璇，张爽爽，张 璐

体外受精-胚胎移植(invitrofertilization - embryo transfer，IVF-ET)自问世以来，已为许多不孕不育症病人解决了生育需求，但部分接受IVF-ET病人仍然会出现不良妊娠结局[1]。输卵管阻塞、粘连等是导致不孕的重要原因，为减少炎症影响、改善子宫内发育环境，临床常会对存在输卵管性不孕的病人进行疏通、切除、修复等治疗，以提高IVF-ET的成功率，减少相关并发症[2]。有研究[3]指出输卵管与卵巢存在动脉血流重合，因此切除输卵管可能会影响卵巢血供，进而导致卵子质量或人工授精成功率降低。但此说法还缺乏验证，且单侧与双侧输卵管切除对IVF-ET结果是否存在本质上的区别，还不得而知。抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)常用于衡量卵子储备，与卵泡生长发育及闭锁有重要关系，也是评估生殖辅助技术预期效果的常用指标[4]。为明确单侧输卵管切除后IVF-ET对AMH等的影响，本文选取200例IVF-ET病人进行研究对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择本院2018年3月至2019年2月200例IVF-ET病人作为研究对象，根据其是否进行过输卵管切除分为A组70例(双侧切除)，B组70例(单侧切除)，C组60例(无切除)。A组年龄26～45岁，平均(35.7±5.4)岁；输卵管切除原因：输卵管粘连、堵塞49例，输卵管良性肿瘤13例，输卵管妊娠5例，其他3例；IVF-ET共90个周期。B组年龄25～44岁，平均(35.2±5.1)岁；输卵管切除原因：输卵管因粘连、堵塞42例，输卵管良性肿瘤17例，输卵管妊娠6例，其他5例；IVF-ET共88个周期。C组年龄27～43岁，平均(34.7±4.8)岁；IVF-ET共74个周期。(1)纳入标准：①性生活正常且未采取避孕措施1年以上未妊娠者；②经输卵管造影、腹腔镜手术、B超等检查，确诊为输卵管性不孕，均符合IVF-ET适应证[5]；③知晓本研究内容且完成周期治疗、随访资料齐全者。(2)排除标准：①合并子宫畸形、多囊卵巢综合征、恶性肿瘤等病人；②存在卵巢手术史或月经周期不规律；③夫妻任意一方存在染色体异常、遗传性疾病、传染性疾病。

1.2 IVF-ET方法 所有病人月经第2～3天开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，如达菲林(IPSENPHARMA，生产批号20180217)，每次500 μg，每天1次，7～10 d改为每次100 μg，每天1次；2周后，检测病人血清激素水平，确定达到降调目标后给予促性腺激素(Gn)，如重组卵泡刺激素(rFSH)(上海希美化学有限公司，生产批号20180125)皮下注射，每次225～300 U，每天1次，4～5 d，然后行超声监测排卵，调整Gn用量；监测到3个及以上直径≥18 mm的卵泡后，当晚(即注射日)皮下注射人绒毛膜促腺性激素(hCG)(MerckSeronoS.p.A，生产批号20180211)250 μg，36～38 h后经阴道超声引导下取卵；取卵后肌内注射hCG(天津金耀药业有限公司，生产批号20180208)，20 mg/d，连续2周；取卵后4～6 h根据男方精子情况进行IVF，受精卵培养2～3 d后选择1～3个优质胚胎进行移植，移植后2周后进行尿hCG、血hCG检查，移植4周后行超声检查见孕囊，判断为临床妊娠，并定期随访致分娩或流产。

1.3 观察指标 比较3组注射日的：(1)AMH和卵巢功能，卵巢功能包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。(2)双侧卵巢窦卵泡数(AFC)、Gn使用时间、Gn用量。(3)取卵数、有效胚胎、优质胚胎，胚胎质量判断[6]：Ⅰ级，卵裂球大小均一，无碎片；Ⅱ级，卵裂球大小基本均匀，碎片<20%；Ⅲ级，卵裂球大小差异小，碎片20%～50%；Ⅳ级，碎片>50%。Ⅰ～Ⅲ级为有效胚胎，卵裂球大小均一，碎片<10%为优质胚胎。(4)总妊娠数、流产、早产、足月分娩。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 AMH和卵巢功能 A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组，A组的FSH、P显著高于B、C组，B组的AMH显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；B组与C组的FSH、LH、E2、P比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 3组AMH和卵巢功能比较

2.2 AFC和Gn使用时间、Gn用量 A组的双侧AFC显著低于B组、C组，A组的Gn用量显著高于B组、C组，B组的Gn用量显著高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；A组的Gn使用时间高于B组和C组，B组的Gn使用时间高于C组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 3组AFC和Gn使用时间、Gn用量比较

2.3 取卵数、有效胚胎、优质胚胎 3组的取卵数比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组的有效胚胎、优质胚胎数显著低于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 3组取卵数、有效胚胎、优质胚胎比较个)

2.4 妊娠结局 A组的流产率显著高于C组，足月分娩率显著低于B组、C组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 3组妊娠结局比较[n；百分率(%)]

3 讨论

输卵管切除治疗是输卵管疾病或相关炎症的常见方式，可有效防止炎症蔓延，且术后恢复效果好[7]。但对于要进行IVF-ET的病人，输卵管切除术可能会引起输卵管系膜损伤、炎性积液返流宫腔等，从而改变子宫环境和卵巢功能，影响受精卵的着床、发育[8]。本研究结果显示，B组与C组的FSH、LH、E2、P比较虽无显著变化，但A组的AMH、LH、E2显著低于B、C组，A组的FSH、P显著高于B、C组，可见输卵管切除会使得AMH的分泌与合成减少，导致女性卵巢储备功能下降，并引起Gn反应不良，取卵数量减少、Gn用量增加[9]。这提示，可将AMH作为预测卵巢低反应与过度反应的指标，在IVF-ET前后，对病人的AMH及其他激素水平进行持续监测，以了解卵巢的即时状态。需要注意的是，随着卵泡体积的增长，卵泡分泌的AMH会下降，直至卵泡发育到对FSH刺激敏感的阶段，将检测不到AMH的产生。有研究[10]表明，腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口，与腹腔镜下输卵管切除术妊娠率无明显差异，适宜用于IVF-ET前输卵管积水的处理。因此，笔者认为尽可能地保留输卵管，对IVF-ET有积极意义。

但有不同的研究认为这与输卵管损伤程度有一定关系，冯军艳等[11]是建议输卵管Ⅲ期损伤且考虑行IVF-ET者，可考虑保留输卵管，以提高病人的接受度。A组的双侧AFC显著低于B组、C组，B组与C组的双侧AFC比较无明显差异，可见单侧输卵管切除与无输卵管切除比较，并不会对AFC造成明显影响。AFC持续发育，可促进卵泡芳香化酶活性增强，使E2水平达到高峰，促使下丘脑-垂体周围中枢产生正反馈作用，此时使用Gn，即可使LH达到排卵峰值，进而排卵，达到阴道超声引导下取卵标准[12-13]。A组的有效胚胎、优质胚胎数均显著低于B组、C组，A组的流产率26.92%，显著高于B组与C组的流产率(分别为9.84%和7.55%)，且明显高于张莹莹等[14]研究中双侧输卵管切除组流产率10.39%，这充分说明双侧输卵管切除在影响卵巢功能的基础上，还会降低胚胎质量、增加IVF-ET的不良妊娠结局。因此，A组的足月分娩率显著低于B组和C组。此外，单侧输卵管切除的部分病人，对侧输卵管也会出现积水、积脓、堵塞，甚至输卵管妊娠的情况，为避免胚胎移植到宫内后受细胞毒性、子宫内膜炎症的影响，还需对保留侧输卵管疾病进行对症防治，如输卵管近端结扎、输卵管伞端造口术等[15-16]。

综上所述，IVF-ET单侧输卵管切除会对AMH及卵巢功能产生一定影响，但对妊娠结局无明显改变。