肠三针治疗脓毒症肠功能障碍的临床疗效观察

孙芳园，卢 明，沈伟鸿

脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，感染和器官衰竭是脓毒症的两大必要因素，其发病机制复杂，与过度的炎性反应、免疫功能紊乱等因素有关[1]。近年来研究发现，肠道功能失调是多器官衰竭和脓毒症中的一个关键过程[2]，胃肠道是血液动力学改变后受影响最早、最严重的器官之一，肠黏膜屏障功能损害、肠道菌群失调与细菌移位等均可引起肠功能损伤[1]。我们在临床实践中发现西医手段在危重症病人肠道损伤治疗中存在一定局限性，中医药在脓毒症伴肠功能障碍的治疗作用值得关注。电针具有普通药物无法比拟的优势，它操作简便、成本低、效果明显[3-4]。故在常规诊疗基础上，我们使用电针对危重症病人的肠功能进行干预,采用肠三针法共3个穴位：足三里、天枢、上巨虚，起行气、通腑、泻热作用，用于治疗脓毒症病人肠功能障碍，通过检测病人腹围、腹腔压、肠鸣音、排便等情况进行临床疗效观察，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年10月至2019年3月60例脓毒症肠功能障碍病人作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各30例。相关诊断标准,(1)参照美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布的脓毒症3.0定义及诊断标准。(2)中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》胃肠热结证，主症：腹中胀痛、大便不通；次症：脘腹痞满、呕恶、厌食、嗳气呃逆、头晕胀、神识昏蒙；舌脉：舌红苔垢腻或黄腻，脉滑数或濡数。(3)急性胃肠损伤诊断标准：参照欧洲危重病学会(ESICM)急性胃肠损伤定义。纳入标准：(1)知情同意并签署知情同意书者；(2)年龄18～70岁，男女不限；(3)符合脓毒症诊断标准；(4)符合急性胃肠损伤诊断标准；(5)符合中医辨证属胃肠热结证。排除标准：(1)胃肠道系统原发疾病或直接损伤造成的急性胃肠损伤者(如胃肠恶性肿瘤、腹膜炎、腹部创伤、胰腺或肝脏病理改变等)；(2)胃肠道切除术病史者、胃肠道或腹腔手术恢复期者；(3)针刺禁忌证者；(5)满足纳入标准，但24 h内转出ICU、出院或死亡者，因病情需要住院时间少于7 d或自动出院，或放弃治疗者。

1.2 方法 对照组：西医常规治疗参照《国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》和我国卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[5]。观察组：在对照组基础上加用电针治疗。疗程1周，每日2次，每次30 min。穴位的选取：腧穴定位标准参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》，取足三里穴、上巨虚、天枢穴。电针治疗方法：取仰卧位对穴位进行常规消毒，将针体快速刺入对应穴位皮下后缓慢进针至相应深度，捻针至达针感(病人有酸、麻、胀、痛等气感)后，将电针治疗仪输出导线分别接到针梗上，将频率调至疏密波，打开电源开关，调整电流至病人可以耐受的最大强度(局部肌肉跳动，病人可忍受)。观察所有病人治疗前及治疗后7 d的相关指标。

1.3 观察指标 (1)疗效判定：显效，病人恢复排气、排便，肠鸣音4次以上，无腹痛、呕吐、腹胀等主要症状，胃残余量≤100 mL；有效,病人排气、排便有所恢复，腹胀、呕吐等主要症状有所减轻，肠鸣音2～4次/分，100 mL≤胃残余量≤200 mL；无效,病人排气、排便未恢复，仍有腹痛、呕吐、腹胀等主要症状，胃残余量>200 mL。总有效率=(显效+有效)/总病人数×100%。(2)血清炎症指标检测：白细胞总数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素6(IL-6)。(3)血浆胃动素检测[6]；(4)肠功能检测指标：排便测量分(肠鸣音无减弱，且排便正常为0分；肠鸣音减弱或消失，且无自主排便为1分；肠鳴音减弱或消失，且口服泻药后仍无自主排便为2分；肠鸣音减弱或消失，且灌肠后仍无自主排便为3分；肠鸣音减弱或消失，且用过各种通便方法后仍无自主排便为4分)、肠鸣音次数、腹围、腹内压。(5)临床评分：APACHE-Ⅱ评分、胃肠功能AGI评分[7]。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗有效率比较 2组病人治疗7 d后观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人治疗有效率比较

2.2 2组病人治疗前后血清炎症指标比较 2组病人治疗前CRP、PCT、白细胞、IL-6血清炎症指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组病人各指标均下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人治疗前后血清炎症指标比较

2.3 2组病人治疗前后血浆胃动素水平比较 2组病人治疗前血浆胃动素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组病人血浆胃动素值均升高，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人治疗前后血浆胃动素比较

2.4 2组病人治疗前后胃肠功能比较 2组病人治疗前胃肠功能各指标差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组病人排便测量分、腹围、腹内压均下降，每分钟肠鸣音次数均增加，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人治疗前后胃肠功能比较

2.5 2组病人治疗前后临床评分比较 APACHE-Ⅱ评分和胃肠功能AGI评分方面,治疗前2组病人差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组病人均下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表5)。

表5 2组病人治疗前后临床评分比较分)

3 讨论

全球每年有数百万人罹患脓毒症，目前脓毒症仍是ICU病人的主要死亡原因[8]。研究[1]显示，胃肠功能障碍是危重症病人死亡的独立危险因素。当胃肠黏膜屏障受到破坏时，如黏膜缺血或应激状态下，机体发生肠道菌群移位及内毒素扩散[2]，细菌通过血液系统、淋巴系统、直接扩散等途径引起菌血症，最终引起全身感染。脓毒症所引起的肠功能障碍可以分为实、虚两种。早期以“邪滞胃肠，腑气不通”为主，治以攻邪消滞，通腑泄热。后期病人正气耗伤，无力传导，糟粕积滞，治疗以补为主，以补为通，助力传导。本课题组肠三针疗法3个穴位都属于胃经。《灵枢·本输》言“大肠、小肠，皆属于胃，是足阳明也。”提示胃经穴位可以治疗肠道疾病。天枢为大肠之募穴，胸腹部募穴治六腑之疾；足三里为合穴，胃下合穴，上巨虚为大肠之下合穴，根据《内经》“合治内腑”的原则，治疗胃肠疾病。上巨虚配伍天枢，合募配穴，治疗大肠实证、热证效果明显。运用电针肠三针治疗脓毒症肠道菌群紊乱，可改善脓毒症的严重程度[9]。

针刺足三里不仅能截断炎症介质的继续上升趋势，甚至能下调机体的炎症介质水平，减轻炎症介质对机体的损伤，调节机体的促炎-抗炎反应平衡[10]。有研究[10-11]还发现，针刺足三里后，脓毒症病人的体内淋巴细胞和免疫因子含量明显上升，提示脓毒症病人免疫功能得到增强。亦有研究[11]显示电针上巨虚穴可以改变粪便性状，改善粪便含水量，缓解腹痛、腹胀等不适。

本研究结果显示，治疗后2组病人血清炎症指标均下降，且观察组均低于对照组；治疗后2组病人排便测量分、腹围、腹内压均下降，每分钟肠鸣音次数均增加，且观察组优于对照组，提示观察组能显著减轻临床症候，增强胃肠动力，其中腹围的变化较小，可能因腹围同时与营养程度、腹水等有关。观察组排便测量分、肠鸣音、腹内压均接近标准值，提示肠三针对于症候的改善非常明显。胃肠功能AGI评分表是综合评定病人胃肠功能的量表，本研究发现，观察组AGI分值低于对照组。APACHE-Ⅱ评分是危重病人综合评定全身情况的指标，观察组优于对照组评分，预后和死亡率显著改善。腹腔压的影响因素包括炎症、排便、肠鸣音变化等，与疾病的严重程度APACHE-Ⅱ评分呈一致性。本研究结果提示电针肠三针可显著增强脓毒症病人胃肠动力，减弱胃肠道炎症反应，改善胃肠道功能，其机制可能与抑制过度的炎症反应相关。