军事飞行人员鼻咽癌特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：徐先荣，王建昌，崔 丽

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

鼻咽癌是指发生于鼻咽顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国高发恶性肿瘤之一，发生率在耳鼻咽喉恶性肿瘤中居首位。世界范围内鼻咽癌发生率不到1/100 000，我国鼻咽癌的发生率高于世界平均水平，在高发地区其发生率可高达50/1100 000[1]，占头颈部恶性肿瘤的75.8%[2]，也是飞行人员最常见的头颈肿瘤之一[3-4]。

美国空军飞行人员特许指南中未具体提及鼻咽癌，但指出恶性肿瘤能否予以特许飞行，这取决于治疗(放疗、化疗及手术)后的不良反应，以及肿瘤是否复发、空中有无突然失能的风险，且在规范化治疗后6个月内不能特许飞行[5]。我军飞行人员体格检查标准中规定耳鼻咽喉恶性肿瘤飞行不合格。鼻咽癌如早期发现、早期治疗有治愈可能，通过精准放化疗，后期鼻咽部形态、听力及咽鼓管功能、低压舱检查等评估和定期随访，无异常的飞行人员可进行特许飞行鉴定[3]。空军特色医学中心2000 - 2020年给予4例鼻咽癌飞行人员特许飞行合格，其中歼击机飞行员2例，运输机、轰炸机飞行员各1例[3-4]。随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大，鼻咽癌临床治疗效果的提高，申请特许飞行者可能会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员鼻咽癌的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 早期可无症状。随着肿瘤的进展，可有涕中带血、鼻塞等鼻部症状；耳鸣、听力下降及耳闷胀等耳部症状；约70%的患者因颈部包块就诊；晚期可出现头痛、面部麻木、复视、视力下降、嗅觉下降、神经性耳聋、眼睑下垂、眼球固定、吞咽困难、伸舌偏斜、声嘶等脑神经损害表现。随着疾病进展，可出现颈部淋巴结进行性增大、质硬，活动度差，开始为单侧，继而发展为双侧，合并感染时可有局部红、肿、热、痛[6]。未确诊时带瘤飞行状态下可出现耳闷胀、耳鸣、听力下降、头痛、鼻塞等，需与航空性中耳炎或航空性鼻窦炎等职业性航空病相鉴别[3]。

2. 体格检查 鼻咽癌早期病变隐蔽，不易发现，前鼻镜和间接鼻咽镜检查时可观察到鼻咽部出血、新生物。鼻内镜检查可观察鼻咽顶前壁及咽隐窝是否有表面不平的小结节或肉芽肿样隆起，必要时进行活检[7]。鼻咽纤维镜或电子鼻咽纤维镜检查可全面仔细地观察鼻咽部形态，并录像及活检[8]。耳科检查明确外耳道及鼓膜状态，观察中耳有无脓性分泌物，评估中耳情况。并仔细进行12对脑神经及颈部淋巴结检查。

3. 听功能检查 包括纯音测听、声导抗检查，必要时进行听觉脑干诱发电位等客观听力检查，明确咽鼓管功能有无受损、听力减退性质及听力下降程度等情况。

4.影像学检查 颈部淋巴结超声明确有无颈部淋巴结肿大及肿大淋巴结性质。鼻咽侧位X线检查观察鼻咽或颅底有无骨质破坏，鼻窦、中耳或鼻咽部毗邻组织受侵犯程度。鼻咽部增强CT检查观察鼻咽部软组织新生物有无增强，有无颅底骨质破坏。鼻咽部增强MRI确定肿瘤的部位、范围及对邻近组织结构的侵犯情况，确定肿瘤分期、治疗方案及放疗靶区范围[9]。PET-CT扫描判断有无淋巴结及全身转移[10]。

5. 实验室检查 病理学检查：鼻咽部肿物活检明确病理诊断；颈部肿大淋巴结活检判断有无转移。EB病毒血清学检查是鼻咽癌诊断的辅助指标[11-12]。

(二)诊断标准

1. 分类诊断 世界卫生组织对鼻咽癌的病理分类：Ⅰ型，角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌；Ⅱ型，非角化性癌，其又分为分化型和未分化型[13-14]。

2. 分级诊断 2017年中国鼻咽癌临床分期工作委员会专家组制定的鼻咽癌分期2017版[15]，与2016年国际抗癌联盟(UICC)和美国抗癌协会(AJCC)第八版分期[16]保持一致，TNM分期与临床分期见表1。

表1 鼻咽癌临床分期

三、治疗

(一)放射治疗

放疗是鼻咽癌首选的根治性治疗手段，早期鼻咽癌经单纯放疗即可治愈，中晚期鼻咽癌通常需放疗联合化疗才能取得更好疗效。近年来开展的调强放疗技术可更有效地杀灭肿瘤细胞，同时减少对邻近组织的损伤[17-18]。

(二)化学治疗

晚期鼻咽癌直接行同步放化疗可能无法完全消除肿瘤，且对周围正常组织损伤较大，可先行诱导化疗2 ~ 3周，再行同步放化疗[19]。

(三)外科治疗

鼻咽癌局部放疗失败或局部复发时选择手术治疗，手术方式包括传统手术、鼻内镜下鼻咽癌切除术及颈部淋巴结清扫手术[20]。

(四)免疫治疗及靶向治疗

针对鼻咽癌复发转移，可采取免疫治疗[21]。晚期鼻咽癌可进行靶向治疗[22]。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响

鼻咽癌堵塞、压迫咽鼓管咽口未被发现，或鼻咽癌放疗后出现咽鼓管损伤者参加飞行，在下降阶段易出现耳痛、头痛，影响注意力及注意力分配；若出现耳闷胀、耳鸣、传导性聋，可干扰空中通信；在上升阶段可能出现短暂性眩晕、飞行错觉等，产生空间定向障碍。这些均可能危及飞行安全[3]。带瘤飞行上升或下降过程中均可能造成前庭功能和听功能损伤，产生持续性眩晕、感音神经性耳聋，对飞行安全造成严重威胁。放疗后可引起口咽干燥症，造成吞咽疼痛，影响吞咽、发音和航空用氧等，可能对飞行安全造成负面影响。

(二)航空环境对疾病的影响

未诊断带瘤飞行状态下，以及鼻咽癌治愈后参加飞行，下降过程中可能发生继发性航空性中耳炎、航空性鼻窦炎、传导性聋，严重时可引起神经性聋；飞行上升阶段轻则可出现功能性变压性眩晕，重则可出现器质性变压性眩晕。同时航空用氧可能加重放疗后引起的口咽干燥症，此外航空飞行环境中的辐射有增加局部病灶复发的可能性。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患鼻咽癌的飞行人员经系统规范治疗，达到如下要求，对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定。

1. 鼻咽癌处于0 ～Ⅱ期；

2. 治疗后复查无症状，肿瘤无复发；

3. 纤维电子鼻咽镜检查鼻咽部形态结构无异常，纯音测听、声导抗等听觉功能检查及咽鼓管功能检查满足所飞机种和不同人员的具体要求；

4. 前庭功能检查：歼击机飞行员前庭功能正常；其他飞行人员若前庭功能单侧受损，需代偿良好；

5. 鼻咽部增强CT及MRI检查无异常；

6.耳气压功能航空医学训练后，低压舱检查评估咽鼓管功能、听觉功能、鼻窦气压功能、前庭功能均满足所飞机种和不同人员的具体要求；

7. 心理评估正常；

8. 地面观察时间不短于12个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定[23]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患鼻咽癌的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定疾病治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对肿瘤治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检要求进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第18个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心，共2次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第18个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)武装直升机飞行员、双座歼击机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共3次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心复查，共3次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第12个月，第3次复查时间为第24个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(四)歼击教练机飞行教员、单座歼击机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共3次，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2. 中期随访 返空军特色医学中心复查，共4次，第1次复查时间为第6个月，第2次复查时间为第12个月，第3次复查时间为第24个月，第4次复查时间为第36个月，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种的随访要求进行随访，全面评估鼻咽部形态、听觉功能、咽鼓管功能、前庭功能及心理状态，必要时行鼻咽颅底增强CT及MRI检查，进行低压舱检查前后的咽鼓管功能、听觉功能、前庭功能评估，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中鼻咽癌相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医对患鼻咽癌飞行人员治疗及恢复飞行过程中的各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，严密观察有无涕中带血、听力下降及鼻塞等情况，飞行中有无航空性中耳炎、航空性鼻窦炎、变压性眩晕的发生，将相关情况记录在飞行人员体检本上，发现可疑复发等异常情况及时转诊。

2. 场站医院(卫生队) 小体检时，关注鼻咽癌相关的鼻部、耳部、颈部淋巴结、神经系统症状，必要时进行前鼻镜、鼻咽镜、颈部淋巴结检查，发现可疑复发等异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

空军所属医院对处于中期随访观察的空中技勤和战勤人员进行评估，判定是否可恢复常态飞行。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员鼻咽癌复发转移相关症状，询问病史和体格检查的同时，进行必要的辅助检查，发现异常情况进行相应处置，必要时及时转诊。

执笔作者：金占国、李艺灵

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、崔丽(空军特色医学中心)、傅卫红(空军第九八六医院)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊奇(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张扬(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)