军事飞行人员听神经瘤特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：徐先荣，王建昌，崔 丽

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

听神经瘤是源于第Ⅷ颅神经内耳道段的神经鞘膜瘤，也可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，又称为前庭神经施万氏鞘膜瘤，大部分来自前庭下神经(91%)，其次来自前庭上神经和耳蜗神经[1]；一般为单侧，两侧同时发生者较少。听神经瘤占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角肿瘤的80%～90%，年发病率为(0.2～1.7)/100 000，无症状患者约7/10 000，发病年龄多为30～60岁，男女患病比例为2∶3[2-4]。

美军特许飞行指南认为，单侧听神经瘤治疗后症状消失，内听道影像学检查肿瘤无复发，低压舱和离心机检查前庭功能正常，且听功能满足空中通信要求者，除Ⅰ/ⅠA类飞行员外均可进行特许飞行鉴定。单侧肿瘤治疗后各项检查符合相关标准者，地面观察6个月后进行特许飞行鉴定，而手术治疗后及放疗后前庭功能造成损伤者，需地面观察18～24个月，方可进入特许飞行鉴定。截至2019年3月美军共有35例听神经瘤飞行人员申请特许鉴定，其中特许飞行合格者21例[5]。我军空军特色医学中心2012年5月-2017年11月因听神经瘤住院飞行人员共3例，借鉴外军的做法和我军的实际情况对其进行特许医学鉴定，飞行合格2例，均为运输机飞行员[6]。近年来，随着空中战勤、技勤人员队伍的扩大，听神经瘤临床检查治疗效果的提升，申请特许飞行的神经瘤飞行人员可能会增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员听神经瘤的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据

1. 病史 早期多无症状，但随着瘤体增大压迫听神经、前庭神经、面神经、三叉神经、展神经、小脑、脑干等重要结构会出现相应症状[7]。约95%患者出现听力减退，这也是听神经瘤最常见的临床症状，约70%患者出现高调的神经性耳鸣[8]。前庭症状多发生于疾病早期，为反复发作性非旋转性眩晕。累及面神经时出现周围性面瘫、舌前2/3味觉消失。后组颅神经症状包括声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难或舌后1/3味觉丧失。还可出现共济失调、步态不稳及辨距不良，甚至头痛、恶心等颅内压增高症状，以及偏瘫或躯体感觉障碍[9]。

飞行人员在飞行过程中可出现耳鸣、听力减退影响空中通信，也可出现眩晕诱发空晕病和飞行错觉，干扰飞行员操作，造成空间定向障碍，对飞行安全构成隐患[5]。空军特色医学中心收治的2例运输机飞行员就是因为耳听力下降影响空中通信就诊而发现。

2. 体格检查 电耳镜检查明确外耳道及鼓膜形态，音叉试验明确听力损失性质及程度，床旁摇头试验及甩头试验观察前庭功能受损情况。神经系统检查注意后组颅神经及小脑、脑干有无压迫、受侵的定位体征[9]。

3. 听觉功能检查 包括纯音测听、声导抗、听性脑干诱发反应(ABR)、畸变产物耳声发射(DPOAE)，明确听力损失的性质及定位。

4. 前庭功能检查 包括自发性眼震、冷热试验、前庭肌源诱发电位(VEMP)等检查，可协助判断肿瘤病变是否造成单侧前庭功能障碍及前庭功能代偿情况[10]。

5.影像学检查 颞骨CT观察有无内听道扩大，内听道及桥小脑角增强MRI可发现直径 ≤ 15 mm的听神经瘤[11]。

6. 航空医学相关检查 低压舱检查可模拟航空环境，检查航空环境是否诱发听力减退和(或)眩晕等症状[5]。

(二)诊断标准

1. 分类、分级诊断 依据影像学，按形态分为实性和囊性，按数量分为单发性听神经瘤及神经纤维瘤病。

2. 分期诊断 目前听神经瘤的分期比较复杂[12]，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会依据影像学与临床症状的关联程度、肿瘤在桥小脑角中的最大直径进行分期诊断，见表1[7]。

表1 听神经瘤分期诊断标准

三、治疗

(一)随访观察

对于Ⅰ～Ⅱ期的听神经瘤以随访观察为主，首次6个月内复查增强MRI，之后每12个月复查1次，瘤体大小稳定者继续随访观察。

(二)手术治疗

1. Ⅰ～Ⅱ期听神经瘤，满足以下条件进行手术治疗：听力良好，未侵犯内听道底，术后有保留听力可能，或伴难治性眩晕和平衡失调，或增强MRI检查瘤体快速增长(＞2 mm/年)。

2. Ⅲ期以上听神经瘤以手术治疗为主，但全身情况差无法耐受手术者可考虑采用其他治疗方法。

3. 囊性听神经瘤原则上采取手术治疗[7]。

(三)立体定向放疗

主要针对Ⅰ～Ⅱ期听神经瘤或全身状况差者。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

患听神经瘤的飞行人员出现耳鸣、感音神经性耳聋，特别是飞行员、通信员会影响空中通信；飞行过程中如果出现眩晕、飞行错觉，会导致面部疼痛、声音嘶哑、头痛、共济失调等，均可能造成空中失能，危及飞行安全。

(二)航空环境对疾病的影响

飞行过程中的噪声可能加重耳鸣，影响听功能。听神经瘤治疗后飞行员在加速度环境下，已代偿的前庭功能可能失代偿，诱发眩晕、空晕病、飞行错觉等，影响飞行员的操作，危及飞行安全。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)患听神经瘤的飞行人员经系统随访或规范治疗，达到如下要求，对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(患听神经瘤的歼击机飞行员目前暂不允许申请特许飞行)。

1.无需治疗者经随访观察，肿瘤无变化；或手术治疗后，影像学检查肿瘤无复发；

2.经纯音测听、声导抗、听性脑干诱发电位、言语识别率及识别阈等听觉功能检查，满足不同人员听觉功能要求；

3.前庭功能正常，或单侧前庭功能受损但代偿良好；

4.经低压舱耳气压功能检查，满足不同人员要求；

5.心理测评正常；

6.治愈后地面观察时间不短于6个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化评估，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定[13]。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患听神经瘤的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定疾病治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对肿瘤治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检要求进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2. 中期随访 每12个月返空军特色医学中心或空军所属医院复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限副驾驶，返空军特色医学中心复查，共2次，第1次复查时间为第3个月，第2次复查时间为第9个月，满足特许飞行要求者，取消限制、进入中期随访。

2. 中期随访 每12个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

(三)武装直升机飞行员

1. 初期随访 首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共3次，满足特许飞行要求者，取消限制、进入中期随访。

2. 中期随访 每12个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3. 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

听神经瘤综合治疗后根据不同机种飞行人员的随访要求进行随访，全面评估听觉功能、前庭功能、咽鼓管功能、内听道及桥小脑角MRI、心理状态，判定是否可以回归常态飞行，并为修订军事飞行人员体格检查标准中听神经瘤相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1. 部队航医室 航医对患听神经瘤飞行人员治疗及恢复飞行过程中的各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察、记录，注意有无耳鸣、头晕、头痛等症状，飞行中有无新发空晕病、飞行错觉等表现，将相关情况记录在飞行人员体检本上，发现可疑情况及时转诊。

2. 场站医院(卫生队) 小体检时，关注听神经瘤的相关症状，进行平衡功能的床旁检查，发现可疑情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

空军所属医院对处于中期随访观察的空中战勤和技勤人员进行评估，判定是否可恢复常态飞行。回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员耳鸣、耳聋、平衡障碍等听神经瘤相关症状，评估听觉功能、前庭功能，必要时进行内听道及桥小脑角MRI检查，发现异常情况进行相应处理，必要时及时转诊。

执笔作者：金占国、张梦迪

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、崔丽(空军特色医学中心)、傅卫红(空军第九八六医院)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊奇(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)