军事飞行人员冠状动脉疾病特许飞行指南(2021)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：王建昌，崔 丽，徐先荣，郑 军

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)是工业化国家人口死亡的最主要原因，目前每年有1 700万人死于此类疾病，预计到2030年将增加到2 300万[1]。流行病学调查显示，飞行人员CAD的初发年龄较同期普通职业人群提前10年以上[2]。由此引发的空中失能对飞行安全及完成任务构成直接威胁，是心血管疾病停飞的三大主要原因之一[3]。在航空医学中，单个冠状动脉病变(左主干及前降支近端除外)，狭窄程度小于50%为轻度，50%～70%为中度，71%～90%为严重，91%～100%为致命性[4]。70%以上的狭窄冠状动脉血流动力学显著受限，应激状态下最可能引起缺血，因此CAD相关的航空风险需要航空医学和心脏病学专家联合进行评估[5]。欧美使用包括死亡、心肌梗死和血运重建的联合终点(或重复血管重建)等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)风险作为突然失能的标记，通过对CAD军事飞行员进行长期随访，发现冠状动脉狭窄总和＜50%时MACE年发生率为0.6%，冠状动脉狭窄总和为50% ~ 120%时MACE年发生率为1.1%，因此冠状动脉狭窄总和＜120%，且无任何单一狭窄＞70%、无两个狭窄＞50%、无左主干狭窄＞50%时，可识别为低风险，双座或多座机飞行员可考虑特许；而冠状动脉狭窄总和＞120%，且任何单一狭窄＞70%，或两个狭窄＞50%，和(或)左主干狭窄＞50%等条件下，MACE年发生率＞3%，航空风险均相对较高[6-7]。图1为欧美对飞行人员冠状动脉疾病的医学鉴定流程。

图1 欧美对CAD飞行人员医学鉴定临床路径[6]

截至2015年12月，美国空军共受理246例CAD飞行人员特许，特许合格157例，包括FCⅡ类104例，FCⅢ类46例，ATC/GBC 4例，MOD 3例[8]。借鉴外军做法和我军实际情况，空军特色医学中心2000 - 2020年共给予16例CAD飞行人员特许飞行合格，其中轰炸机、运输机飞行员5例，直升机飞行员3例，无人机飞行员1例，空中战勤和技勤人员7例[9]。随着现代介入技术、药物研究的进展，以及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，飞行人员中CAD的检出可能会有所增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十二五”“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员CAD的诊治，重点是为航空医学鉴定提供参考依据(管腔狭窄程度＜10%～20%、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌梗死不在本指南范围)。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史 可无明显临床症状，心绞痛发作时主要表现为阵发性胸部不适，多呈压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后，通常可放射至心前区、颈部和左上肢尺侧，多于劳力负荷增加时加重，每次持续数分钟，休息或含服硝酸酯类药物多可缓解。约50%的新发和复发急性冠状动脉事件是致死性的。

2.体格检查 可无特殊体征。心绞痛发作时常表现为心率加快、血压升高、情绪焦虑、皮肤潮冷或出汗，偶伴第四或第三心音奔马律。若合并乳头肌缺血致功能失调引起的二尖瓣关闭不全，可出现暂时的心尖部收缩期杂音。

3.实验室检查 血糖、血脂检测有利于了解相关危险因素，肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白等心肌损伤标志物检测用于胸痛明显者。

4.心电图检查 静息心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电监测用于病变定位及疾病变化评估。

5.影像学检查 超声心动图对心腔结构、心肌及心腔血流动力学的状态提供定性、半定量或定量评价，还有助于鉴别梗阻性肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄等导致的心绞痛。运动或负荷超声心动图检查用于评价负荷状态下心肌缺血情况。

CTA用于判断管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义，是一种可行的替代冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)的方法[10]。CT衍生的冠状动脉血流储备分数测定技术(CT-derived fractional flow reserve，CT-FFR)对缺血病变诊断的准确性和识别度均高于单独应用CTA，具有无创、准确、便捷、快速等优势，在飞行人员的定期随访中有重要价值[11]。

放射性核素检查适用于次极量运动试验结果为阳性或可疑阳性者，观察心肌灌注情况。

6.有创检查 冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，应按适应证开展，不应出于航空医学考虑而对无症状飞行人员进行过度导管检查；血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)、冠状动脉内光学相干断层显像(optical coherence tomography，OCT)、冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)以及定量冠状动脉血流分数等也可用于CAD的诊断，且有助于指导介入治疗[12]。

7.航空医学相关检查 飞行人员疑诊CAD时，须通过CTA或侵入性的CAG，确认CAD的存在和程度。鉴于CAG解剖分级与血流动力学功能评估之间有时存在较大差异，还应结合FFR检测评估缺血情况[13]。高性能战斗机的高机动性会带来额外的血流动力学后果，建议对任何病变导致的超过50%的狭窄进行缺血功能学评估，可采用非侵入性检查，如负荷超声心动图检查、心脏MRI、核素心肌成像或CT-FFR检测[14]。CAD是一种进展性疾病，除了狭窄程度，冠状动脉斑块的成分也与心血管事件相关。非钙化或混合性斑块等易损性斑块易导致急性冠状动脉综合征，可以根据IVUS和OCT来识别斑块成分。早期识别易损斑块，对于减少飞行隐患具有重要意义。图2为我军飞行人员疑诊CAD的诊断路径。

图2 我军飞行人员疑似CAD的诊断路径

(二)诊断标准

1.分类诊断 慢性冠状动脉疾病也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

2.分级诊断 根据CAG显示，冠状动脉狭窄 ≥50%诊断为冠心病，冠状动脉狭窄＜50%诊断为冠状动脉粥样硬化。血流功能学评估依据FFR检测，FFR ≤ 0.8为阳性，血管狭窄存在血流动力学意义，FFR＞0.8为阴性。

3.航空医学相关分级诊断 无症状且未进行血管重建(如支架、旁路移植) CAD者，基于累积狭窄程度，分为三度：轻度病变狭窄总和＜50%；中度病变狭窄总和 ≥ 50%且＜120%，或左主干病变狭窄程度30%～49%；重度病变狭窄总和 ≥ 120%，或最大病变狭窄程度＞70%，或左主干病变狭窄程度 ≥ 50%[8]。此外，美国空军还提出CAD的另一个类别，即管腔不规则，定义为CAG显示动脉边缘不规则，管腔狭窄程度＜10%～20%。

三、治疗

(一)内科治疗

1.控制危险因素 包括戒烟、限酒，控制体质量、血压、血糖等，防止病变发展并争取逆转[15]。

2.药物治疗 降脂治疗首选他汀类药物，其他还包括贝特类、依折麦布和PCSK9抑制剂等；抗血小板治疗采用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛和西洛他唑等；溶栓治疗采用链激酶、阿替普酶等；抗凝治疗采用普通肝素、低分子肝素、华法林及新型口服抗凝药物等；改善心脏重构和预后的治疗选用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞药等；针对缺血症状的治疗采用硝酸酯类、尼可地尔等。

(二)手术治疗

对狭窄或闭塞的血管实施血运重建或旁路移植手术，以恢复冠状动脉血供。其中介入治疗包括经皮球囊扩张术、支架置入术、腔内旋磨术等，对于急性心肌梗死的新鲜血栓，也可采用导管进行抽吸。

(三)航空医学特色治疗

飞行人员强调严格控制血脂和血压以预防初发冠状动脉事件[16-17]，除遵循临床冠心病治疗指南外，还应考虑血流动力学功能评估，冠状动脉狭窄程度为50%～69%、FFR＞0.8时，不符合普通医学重建标准，但由于职业方面的考虑，有时也可以选择血管重建以减少MACE事件，降低航空风险及远期全因死亡率[18]，有利于特许放飞。

四、航空医学关注点

(一)疾病对飞行的影响

CAD可能出现心源性猝死、急性心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛或缺血性心律失常等，均可造成飞行人员空中突然失能，严重影响飞行任务。管腔狭窄程度为70%或更严重时会引起血流动力学显著改变，最有可能引起急性缺血；管腔狭窄程度为30%～40%时可能继发易损斑块的破裂，也足以引发致命的冠状动脉事件[19]。同时，病变累积狭窄程度也与MACE事件相关，随着病变血管数量的增加，冠状动脉事件增多，存活率呈下降趋势[20]。

(二)航空环境对疾病的影响

航空环境中的低气压和缺氧、加速度、低温等因素，可能增加心脏负荷，诱发或加重CAD的发生发展。同时军事航空环境中作业环境下，及时获得医疗救助的机会非常有限，可能导致CAD出现更为严重的后果。

以上疾病对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在特许医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、特许医学鉴定要求

(一)飞行人员患CAD，经规范诊治达到下列要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(歼击机和武装直升机飞行员目前暂不允许申请特许医学鉴定)。

1. 无临床症状；

2. 静息心电图、次极量运动试验、静息及负荷心肌核素等检查显示无明显心肌缺血表现；

3. 动态心电图检查显示无影响飞行的心律失常；

4. 心脏彩超检查显示收缩功能正常，无瓣膜及室壁运动异常，射血分数 ≥ 55%；

5.冠状动脉造影显示，所有狭窄程度＞50%的病变均成功处理，非显著性病变累积狭窄程度＜120%，介入治疗后血管再狭窄程度＜50%；

6. 血压、血脂、血糖等危险因素得到有效控制；

7. 戒烟、限酒，经常性适量体能锻炼，体质量控制良好；

8. 未进行介入治疗者的地面观察时间不短于6个月，介入治疗者不短于12个月。

(二)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上要求的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论[21]。

(三)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空勤科的军队医疗机构组织评定；飞行不合格结论由空军特色医学中心组织评定，其中空中战勤和技勤人员也可由空军所属医院组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

初期随访，即患CAD的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行进行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定CAD治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对CAD治疗后的影响等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤人员和战勤人员

1.初期随访 首次特许飞行合格，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心，轻度CAD共随访1次，中度CAD共随访2次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机飞行员、运输直升机飞行员

1.初期随访 首次特许飞行合格后，限副驾驶，6个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2.中期随访 每6个月返空军特色医学中心，轻度CAD共随访2次，中度CAD共随访3次，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心

综合治疗后根据不同机种飞行人员的随访要求进行随访，全面评估危险因素、症状、检查等情况，必要时调整随访频次，每5年常规进行一次冠状动脉造影检查，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中冠状动脉疾病相关条款和特许医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室 航医加强日常医学宣教，指导飞行人员合理安排膳食，控制总热量，低脂、低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入；超过40岁以上者，即使血脂无异常，也应避免食用过多的动物性脂肪和胆固醇含量较高的食物；适当体能训练；注意劳逸结合，保持情绪稳定，保证充分睡眠；戒烟、限酒。在飞行训练或日常体能训练前后，密切关注心率(律)、血压等生命体征，必要时进行12导联心电图检查。对处于飞行观察阶段的飞行人员，应按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，为最终回归常态飞行提供依据。发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队) 小体检时，关注心肌缺血相关症状，检测血脂、血糖、肝功能，注意心电图、血压变化，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

每年进行心脏功能评估，除询问相关症状外，采用生化指标检测(重点关注血脂、血糖、肝功等指标)，常规进行12导联心电图、心脏彩超、次极量运动试验，必要时行CTA或冠状动脉造影检查等，评估病情的稳定性、危险因素是否得到良好控制。体系医院每5年进行1次冠状动脉造影检查，发现异常情况进行相应处置，必要时及时转诊。

执笔作者：张海涛、孙津津

参与制定专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队九〇〇医院)、陈晓旭(中国人民解放军95935部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、顾国利(空军特色医学中心)、黄丛春(空军特色医学中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、黄志芳(空军特色医学中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、金琴花(解放军总医院第一医学中心)、金占国(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军青岛特勤疗养中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李相生(空军特色医学中心)、李玉茜(空军特色医学中心)、刘红巾(空军特色医学中心)、刘勇(空军军医大学航空航天医学系)、罗惠兰(空军特色医学中心)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、孙津津(空军特色医学中心)、田建全(海军青岛特勤疗养中心)、田建伟(空军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王俊华(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王小成(空军军医大学航空航天医学系)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、杨彩哲(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、于心亚(空军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张海涛(空军特色医学中心)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(中国人民解放军93427部队航医室)、郑军(空军特色医学中心)、周平(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、周岩(空军特色医学中心)、邹志康(空军特色医学中心)