连地交泰方加减治疗围绝经期失眠伴心身障碍疗效观察

张雪娟，张 奇，杨 梅,，刘 畅，黄真奥

(1. 北京市和平里医院，北京 100013；2. 北京市东城区张雪娟青年中医专家工作室，北京 100013)

围绝经期是女性由生育期到绝经期转变的特殊时期，这一时期女性体内激素水平剧烈变化，可出现失眠、焦虑抑郁、烘热汗出等一系列症状。有调查显示，失眠已成为围绝经期最常见的症状之一[1]。围绝经期失眠不仅会损害人体免疫力，增加心脑血管和肿瘤的患病风险，对心理健康状态也有明显影响，可加重焦虑、抑郁情绪，降低围绝经期女性主观认知能力和幸福体验感，降低生活质量[2]。近年来围绝经期睡眠质量和心身健康越来越受到人们重视。 梁贻俊教授从医近70年，在妇科等领域积累了丰富经验，创建了治疗围绝经期综合征的系列效验方，其中连地交泰方用于治疗阴虚火旺型围绝经期失眠可明显改善围绝经期症状。为进一步研究此方的疗效，笔者用连地交泰方加减结合一般心理疏导治疗围绝经期失眠伴心身障碍患者30例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 ①失眠诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)[3]中非器质性睡眠障碍的诊断标准：入睡困难；眠浅多梦，夜间觉醒；早醒，醒后不易再睡；醒后自我感觉疲乏困倦，每周发病3次以上。符合上述任意1条,且时间持续1个月以上即可诊断。②参照文献[4-5]，自评抑郁量表(SDS)评分≥53分诊断为抑郁，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)(14项)评分≥7分诊断为焦虑障碍。③围绝经期综合征诊断参照NICE指南《更年期诊断与治疗》诊断标准：月经不规律或停经1年以上，伴有烘热汗出或卵泡刺激素(FSH)升高已达绝经水平。

1.1.2中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中阴虚火旺型辨证标准。主症：心烦不寐，或早醒，眠浅时寐时醒，白天疲乏无力或困倦；次症：月经紊乱，心悸，烦躁易怒，潮热汗出，手足心热，头晕耳鸣健忘，口干少津或口苦；舌红，苔少，脉细数。

1.2纳入标准 ①符合以上西医及中医诊断标准；②年龄在40～60岁的女性；③签署知情同意书。

1.3排除标准 ①有过自杀行为或自杀倾向者；②精神分裂症、人格障碍或有呼吸相关的睡眠障碍、生物节律睡眠障碍等问题所致者；③重度抑郁(SDS评分≥73分)或重度焦虑[HAMA(14项)评分≥29分]患者；④合并心、脑、肝、肾、内分泌等严重器质性疾病者；⑤肿瘤或其他疾病引起的继发性失眠者；⑥有药物依赖或者酒精依赖者;⑦患有闭角性青光眼者。

1.4一般资料 选取2018年10月—2020年12月在北京市和平里医院第一门诊和月经专病门诊就诊的女性围绝经期失眠伴心身障碍患者60例，辨证属于阴虚火旺型，随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组年龄42～57(51.9±2.4)岁；病程(2.35±0.43)年；伴焦虑者19例，伴抑郁者11例，共病者8例。对照组年龄41～58(52.3±2.5)岁；病程(1.52±0.52)年；伴焦虑者18例，伴抑郁者12例，共病者7例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 治疗组给予连地交泰方加减治疗。方药组成：熟地15 g、山萸肉10 g、炒山药20 g、茯苓10 g、泽泻10 g、丹皮10 g、酸枣仁30 g、黄连8 g、肉桂2 g、败龟板15 g、珍珠母30 g。随症加减：肾阴虚明显可加鳖甲15 g、五味子10 g；心火旺可加炒栀子10 g、磁石20 g；急躁易怒明显者加柴胡10 g、生牡蛎30 g。由广东一方药厂制成颗粒剂，每日1剂，加适量水融化后，分晚饭前、睡前1 h 2次口服。对照组给予劳拉西泮(山东信谊制药有限公司，国药准字 H20060105)口服，每晚1 mg，睡前半小时服用。2组均连续服药4周后，第5周开始逐渐减量，每周减量一半，2周内停用。2组均给予一般心理疏导，均不服用其他激素替代药和镇静催眠类药物。

1.6观察指标 于治疗前、治疗4周后及治疗8周后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分评估睡眠质量，采用SDS和HAMA评估患者心理健康状态，采用使用改良Kupperman Index (KI)评分从身体机能、精神心理健康状况和社会活动能力立体全面评价患者围绝经期生活质量，记录2组失眠疗效及治疗期间不良事件发生情况。KI评分中症状指数：潮热出汗记4分，失眠、易激动、感觉异常、泌尿系统症状、性交痛记2分，其余症状记1分。症状程度：无症状为0分，偶有症状为 1 分，症状持续为2分，影响生活为3分。症状程度记分=症状指数×症状程度。

1.7疗效判定标准 失眠治疗疗效评价参照《临床睡眠障碍学》[7]。 治愈：入睡时间<30 min，睡眠时间6～7 h，患者感觉良好，且PSQI总分≤7分；显效:入睡时间 31～45 min，睡眠时间5～6 h，患者感觉良好，PSQI总分减少≥50%；有效：入睡时间46～60 min，睡眠时间较治疗前延长≥1 h，患者自我感觉明显好转，PSQI总分减少≥30%；无效:入睡时间>60 min，睡眠时间较治疗前延长不超过1 h或无明显改善，患者自我感觉未见好转，PSQI总分减少<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100% 。

2 结 果

2.12组患者治疗前后睡眠质量评分比较 与治疗前比较，治疗4周后2组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能评分均明显降低(P均<0.05)，对照组睡眠质量和入睡时间评分均明显低于治疗组(P均<0.05)；治疗8周后，治疗组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能评分均明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)，对照组睡眠质量、催眠药物和日间功能评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，但睡眠效率和日间功能评分较治疗前升高(P均<0.05)，PSQI总分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组围绝经期失眠伴心身障碍患者治疗前后PSQI评分比较分)

2.22组患者治疗前后HAMA和SDS评分比较与治疗前比较，治疗4周后2组患者HAMA评分均明显降低(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，治疗组HAMA评分仍明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)，对照组HAMA评分明显低于治疗前(P<0.05)。2组治疗4周、8周后SDS评分与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组围绝经期失眠伴心身障碍患者治疗前后HAMA和SDS评分比较分)

2.32组患者治疗前后改良KI评分比较 与治疗前比较，治疗4周后2组患者改良KI评分明显降低(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)；治疗8周后，治疗组患者改良KI评分仍明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)，而对照组与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组围绝经期失眠伴心身障碍患者治疗前后KI指数评分比较分)

2.42组治疗后失眠疗效比较 治疗4周后，治疗组和对照组有效率分别为90.0%和76.7%，治疗组高于对照组(P<0.05)；治疗8周后，治疗组和对照组有效率分别为86.7%和16.7%，治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组围绝经期失眠伴心身障碍患者治疗4周后、治疗8周后失眠疗效比较

2.52组患者不良反应发生率比较 治疗期间，治疗组有2例患者出现大便不成形，无明显神经系统及消化道其他不适，不良反应发生率为6.7%。对照组有次日困倦、头晕、步态不稳、健忘、注意力不集中等症状，不良反应发生率为36.7%，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组围绝经期失眠伴心身障碍患者不良反应发生情况比较

3 讨 论

围绝经期失眠属于中医学“不得寐”“目不暝”的范畴。女性到围绝经期以后，卵巢功能衰减，雌孕激素分泌功能减弱，使下丘脑、垂体代偿性地分泌增加，下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起神经内分泌免疫网络的失稳态，出现月经紊乱、失眠、潮热汗出等症状。下丘脑、丘脑网状核有调控睡眠的神经中枢，内分泌失常不仅加重失眠，失眠与情绪失常也密切相关[8-9]，使精神疾病如抑郁症的发生率增加。所以，对于围绝经期失眠的治疗应身心同治，既要调理其神经内分泌的平衡，又要注意情绪等心理问题的治疗。

《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”梁老认为更年期阴气已亏，肾精亏虚，无以充养天癸，天癸将竭，冲任失调，是导致临床绝经前后诸症的主要原因[10]。肾水为先天之本，一身阴精之根，肝肾同源内寄相火。围绝经期女性肾精亏乏，水不涵木，相火容易被情志引动，导致心肾不交或肝郁火旺，相火妄动扰乱心神，神不安舍而致不寐。研究表明，围绝经期以肾阴虚为主要表现，肾阴虚，阴不制阳，阳不入阴，相火妄动，扰乱心神是围绝经期失眠的根本病机[11]。

梁老根据围绝经期失眠的病因病机，提出治疗该病当以补虚降火、平调阴阳、宁心安神为大法。自拟连地交泰方由六味地黄丸合酸枣仁汤、黄连阿胶汤、交泰丸加减化裁而来。以熟地、酸枣仁、黄连为君，熟地滋阴补肾填精；重用酸枣仁补肝养血安神，为治疗失眠要药[12]；黄连清心降火。山萸肉、白芍、炒山药为臣，山萸肉补益肝肾，酸收固涩，使相火归位，肾气封藏；白芍敛阴柔肝养血；山药既能补肾填精，又能补脾肺后天之精以助先天源流。泽泻、丹皮、茯苓、肉桂、珍珠母为佐，泽泻泻肾浊；丹皮清血中伏火，助肾坚阴；茯苓健脾渗湿；肉桂善入肾经，引诸药下达下焦；珍珠母咸寒，归心、肝经，可平肝潜阳，安神定惊。甘草为使，与酸枣仁、白芍酸甘化阴。诸药配伍，上清过旺之君火，下滋肾阴，收过旺之相火，心肾相交，水火平均，全方共达滋阴泻肝、潜龙降火、清心宁神、安魂定志之功。研究发现，六味地黄汤可通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡，降低促卵泡生成素的表达，改善围绝经期综合征的症状[13]；酸枣仁汤和交泰丸具有调节5-羟色胺表达，促进睡眠的作用[14-15]。黄连阿胶汤可提高围绝经期女性血清雌二醇，降低促卵泡生成素水平，并能提高睡眠相关神经递质水平，有效改变失眠及围绝经期综合征症状[16]。

梁老在治疗身体症状的同时也非常重视心理问题，身心同治。本研究中2组均应用一般心理疏导措施：以“上下不动静”(上：晚上定点上床；下：早晨定点下床；不：不补觉、不午睡、不在床上做与睡眠无关的事情；动：白天做有氧运动1 h；静：每天睡前静心练习1 h，如正念呼吸)[17]为主的睡眠心理、生活方式健康教育及行为干预。

本研究结果显示：连地交泰方联合心理疏导可以明显改善围绝经期失眠患者症状，降低PSQI评分，改善睡眠质量，其疗效明显优于对照组。且在减药至停用药物2周后仍有显著疗效，无明显毒副作用。连地交泰方在减轻焦虑情绪方面也有非常好的疗效，治疗组治疗4周后和8周后HAMA评分明显低于治疗前，可能与该方滋阴宁心安神的功效相关。对伴随的潮热汗出等其他围绝经期症状也有确切疗效，改良KI评分在治疗4周后和8周后明显降低，但治疗后抑郁情绪评分变化不大。睡眠障碍受抑郁情绪、强迫思维、人际关系等影响[2]，故需加入更系统的心理干预措施。

综上所述，连地交泰方治疗围绝经期失眠伴心身障碍不仅可以改善患者睡眠质量，还可以缓解焦虑情绪，减轻围绝经期症状，从身心两方面提高围绝经期生活质量，较镇静安眠药毒副作用少，不产生用药依赖和停药反弹情况，值得深入研究和临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。