腰硬联合麻醉复合全身麻醉在年龄＞60岁右半结肠癌患者中的应用效果

张拥军 段志强 王艳

内蒙古自治区巴彦淖尔市医院手术麻醉科 015000

右半结肠癌（right-sided colon cancer，RCC）为消化系统常见恶性肿瘤，由于其解剖位置比较复杂，需及时实施腹腔镜下全系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）治疗，以控制病症进展［1-2］；但＞60 岁患者因机体免疫功能较差，麻醉时易出现中枢神经抑制，影响预后［3-4］。故临床应采取有效应对方法，以降低对＞60 岁RCC 患者机体的影响，促使其术后恢复。全身麻醉（general anesthesia，GA）可有效抑制反射神经及中枢神经，发挥缓解疼痛、松弛骨骼肌作用，但对交感神经-肾上腺素髓质系统阻滞效果欠佳，术中易引发一定应激反应，影响血流动力学稳定［5-6］。相关研究指出，腹腔镜手术采用腰硬联合麻醉（spinal-epidural anesthesia，SEA）复合GA 可提高麻醉效果，减轻术中应激反应，但对机体免疫功能的影响鲜有报道［7］。基于此，本研究选取巴彦淖尔市医院178 例年龄＞60 岁的RCC患者，旨在探究SEA复合GA对其免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经巴彦淖尔市医院医学伦理委员会审核通过。2016 年1 月至2020 年6 月，选取巴彦淖尔市医院178 例＞60 岁RCC 患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为研究组和常规组，各89 例。研究组女40例，男49例，年龄范围61～78岁，年龄（69.58±3.11）岁；结肠 癌 分 期：A 期37 例，B 期31 例，C 期21 例。常 规 组 女41例，男48例，年龄范围61～79岁，年龄（69.95±3.04）岁；结肠癌分期：A期35例，B期32例，C期22例；两组一般资料均衡可比（均P＞0.05）。患者及家属均知情本研究，签署同意书。

1.2 选取标准 纳入标准：均经手术病理检查确诊；年龄均＞60 岁；均行LTME。排除标准：免疫系统疾病；精神异常、认知功能障碍；凝血功能障碍；伴其他恶性肿瘤；重要器官功能障碍；过敏体质。

1.3 方法

1.3.1 常规组 采用GA，术前30 min 肌内注射咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387）5 mg、阿托品（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32020535）0.5 mg；依次静脉推注丙泊酚（浙江九旭药业有限公司，批准文号H20150662）2 mg/kg、顺阿曲库铵［上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927］0.15 mg/kg、舒芬太尼［上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号H20150126］3 μg/kg，成功麻醉后进行插管，并连接呼吸机，维持机械通气，呼吸参数、呼吸频率分别为10 ml/kg、12～15 次/min；吸入2%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172），持续静脉注入0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421），间断静脉注射顺阿曲库铵0.05 mg/kg 维持，手术结束停止给药，在患者清醒（完全恢复自主呼吸）时，拔除气管导管。

1.3.2 研究组 在常规组基础上加用SEA，于L2/3 间隙实施穿刺，进行SEA，于蛛网膜下腔注入2.00%布比卡因（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021983）1.8～2.2 ml，将T8水平面作为麻醉平面，并固定麻醉平面15 min，在术中每1～2 h间断予以0.75%布比卡因4.0～8.0 ml，维持硬膜外麻醉。术毕停止用药，待患者完全清醒，自主呼吸复常将气管导管拔除。

1.4 观察指标 ⑴比较两组术后苏醒、拔管时间。⑵比较两组入室时（T0）、切皮时（T1）、气腹15 min（T2）、术毕（T3）血流动力学指标［心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）］。⑶比较两组术前、术后6 h、24 h 免疫功能（CD3+、CD4+/CD8+），收集肘静脉血3.0 ml，采用贝克曼库尔特公司生产的流式细胞仪（DxFLEX）以荧光抗体法测定CD3+、CD4+/CD8+水平。⑷比较两组不良反应发生率。

1.5 统计学方法 SPSS 22.0 进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后苏醒、拔管时间比较 研究组术后苏醒、拔管时间较常规组短（均P＜0.05），见表1。

表1 两组＞60岁右半结肠癌患者术后苏醒、拔管时间比较（min，± s）

表1 两组＞60岁右半结肠癌患者术后苏醒、拔管时间比较（min，± s）

注：两组均行腹腔镜下全系膜切除术，常规组采用全身麻醉，研究组在常规组的基础上加用腰硬联合麻醉

拔管时间12.18±2.16 20.55±2.84 22.130＜0.001组别研究组常规组t值P值例数89 89苏醒时间6.47±1.13 11.06±1.82 20.213＜0.001

2.2 两组患者MAP、HR 水平比较 T0、T3时，两组MAP、HR 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1、T2时，研究组MAP、HR 水平均低于常规组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组＞60岁右半结肠癌患者MAP、HR水平比较（± s）

表2 两组＞60岁右半结肠癌患者MAP、HR水平比较（± s）

注：两组均行腹腔镜下全系膜切除术，常规组采用全身麻醉，研究组在常规组的基础上加用腰硬联合麻醉；HR 为心率；MAP 为平均动脉压；T0为入室时，T1为切皮时，T2为气腹15 min，T3为术毕；1mmHg=0.133 kPa

指标MAP（mmHg）例数89 89 T0 T1 T2 T3组别研究组常规组t值P值研究组常规组t值P值90.94±7.03 91.17±7.28 0.214 0.831 75.31±4.53 76.30±4.68 1.419 0.158 HR（次/min）89 89 91.29±7.61 90.88±7.47 0.363 0.717 74.91±4.30 75.52±4.21 0.956 0.340 95.09±7.12 99.86±7.35 4.398＜0.001 76.83±4.52 82.87±4.89 8.557＜0.001 89.89±7.32 95.14±7.40 4.758＜0.001 78.06±4.44 85.45±5.08 10.333＜0.001

2.3 两组＞60 岁右半结肠癌患者免疫功能比较 术后6 h、24 h，研究组CD3+、CD4+/CD8+较常规组高（均P＜0.05），见表3。

表3 两组＞60岁右半结肠癌患者CD3+、CD4+/CD8+比较（± s）

表3 两组＞60岁右半结肠癌患者CD3+、CD4+/CD8+比较（± s）

注：两组均行腹腔镜下全系膜切除术，常规组采用全身麻醉，研究组在常规组的基础上加用腰硬联合麻醉

组别研究组常规组t值P值例数89 89 CD3+（%）CD4+/CD8+术后24 h 1.33±0.28 1.21±0.23 3.124＜0.001术前61.58±3.16 60.89±3.24 1.438 0.152术后6 h 58.92±2.94 53.78±2.69 12.169＜0.001术后24 h 60.92±3.08 58.29±2.92 5.846＜0.001术前1.35±0.29 1.34±0.27 0.238＜0.001术后6 h 1.26±0.19 1.09±0.14 6.795＜0.001

2.4 两组患者不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组＞60岁右半结肠癌患者不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨 论

随着腹腔镜在外科手术中的不断普及，LTME已成为治疗RCC 的首选术式，具有伤口小、恢复快等优势［8］。但老年患者自身技能减退，且伴有多种基础疾病，对疼痛刺激较为敏感，耐受性差，因此需选择合适的麻醉方式，以将治疗风险降低［9］。

GA 注入体内麻醉药物，可有效抑制反射神经及中枢神经，进而减轻疼痛、松弛骨骼肌等效果，但其只能对下丘脑投射及大脑皮质边缘系统起到抑制效果，对刺激性伤害阻滞作用欠佳，患者在术中仍可发生一定应激反应，造成血压升高、HR 加快等一系列并发症，不利于术后恢复［10］。本研究结果显示，研究组术后苏醒时间、拔管时间短于常规组，T1、T2时研究组MAP、HR 均低于常规组（均P＜0.05），可见SEA 复合GA 应用于＞60 岁RCC 患者可有效降低术中MAP、HR 波动幅度，缩短术后苏醒及拔管时间。SEA 是将脊椎麻醉及硬膜外麻醉结合的麻醉方式，可有效抑制疼痛性刺激传输至交感神经低级中枢，同时可降低交感神经兴奋性，减少肾上腺素、皮质醇释放，进而降低应激反应，达到维持血压、心率、血流平稳等作用；此外还可降低麻醉药物使用剂量，进而可缩短术后苏醒及拔管时间［11］。

手术创伤、麻醉药物可导致机体发生免疫抑制，进而使术后恢复受到影响；T 淋巴细胞可参与细胞免疫应答，机体免疫抑制与CD8+水平上升和CD3+、CD4+水平下降有关［12］。本研究中术后6 h、24 h 研究组CD3+、CD4+/CD8+水平高于常规组（均P＜0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05），可见SEA 复合GA 可显著降低对＞60 岁RCC 患者机体免疫功能的影响，安全性较高。SEA 复合GA 可将传至中枢神经的刺激性损害有效阻止，发挥镇痛效果，且SEA可提升椎管内麻醉药物水平，降低麻醉药物剂量，进而使患者术后苏醒时间缩短，缓解麻醉对免疫系统功能的影响［13］。值得注意的是，SEA复合GA相较于GA较为复杂，对麻醉医师技术要求较高，临床医师需具备较好麻醉技术，以确保麻醉安全性。

综上所述，SEA 复合GA 可显著降低对＞60 岁RCC 患者机体免疫功能的影响，降低术中MAP、HR波动幅度，缩短术后苏醒及拔管时间，安全性较高。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。