2419例17530颗胆囊息肉内镜微创保胆手术后病理结果分析*

刘京山，王云帆，赵期康，徐凯，张晓彤，黄坤全

（北京大学首钢医院1.普通外科；2.病理科，北京100043）

胆囊息肉又称为胆囊息肉样病变，是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变[1]。其发病率有逐年升高的趋势[2]，且胆囊息肉一旦恶变，治疗效果往往不佳，预后较差[3]，胆囊息肉样病变近年来越发受到重视，并逐渐成为世界公共卫生问题[2]。笔者采用内镜微创保胆手术治疗胆囊息肉，并对其病理结果进行统计分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入北京大学首钢医院2007年1月－2020年12月行内镜微创保胆息肉切除手术的患者2 419 例，共切除胆囊息肉17 530颗。其中，男1 340例，女1 079例，年龄17～82 岁，平均（47.20±5.23）岁。按照“内镜微创保胆手术指南（2015版）”的标准选取入组患者[4]。纳入标准：①经超声确诊为胆囊息肉、胆囊无结石；②息肉≥5 mm；③患者既往无胆绞痛、上腹胀痛等症状；④术前胆囊排空功能测定≥50%；⑤未合并胆囊结石、胆囊炎；⑥术前B超、CT、MRI等检查不怀疑胆囊恶性病变；⑦患者有保胆意愿。入组患者全部行内镜下微创保胆息肉切除术。

1.2 方法

按照“内镜微创保胆手术指南（2015版）”[4]中的建议，采用经胆道镜下保胆手术方法。腹腔镜下切开胆囊壁，术中使用保护套管置入胆囊内，防止胆汁污染腹腔，经胆道镜下测量息肉大小，使用电活检钳切除息肉。按息肉最大值，分为0.5～1.0 cm、1.1～1.5 cm、1.6～2.0 cm、>2.0 cm 4组。所有切除的息肉均术中送冰冻病理检查，冰冻病理为良性则缝合胆囊壁结束手术，若为恶性则行胆囊癌根治术。

2 结果

2 419 例术前诊断为胆囊息肉患者，术中共切除胆囊息肉17 530颗，其中单发息肉158例。胆囊良性息肉占99.68%，均行保胆取息肉手术，0.20%的患者息肉为恶性，且为早期，均行胆囊癌根治术，0.12%的患者为腺瘤高级别上皮内瘤变，行胆囊切除术。胆囊胆固醇息肉占患者总数的79.50%，占息肉总数的96.95%。胆囊腺瘤样及混合性息肉占患者总数的14.43%，占息肉总数的2.20%。胆囊腺瘤样息肉患者中，低级别上皮内瘤变占患者总数的98.70%，占息肉总数的98.85%；高级别上皮内瘤变占患者总数的1.30%，占息肉总数的1.15%。其他少见的增生性息肉仅占患者总数的3.35%，占息肉总数的0.46%，胆囊癌仅占患者总数的0.20%，占息肉总数的0.03%。按息肉大小：0.5～1.0 cm 组742 例、1.1～1.5 cm 组1 002 例、1.6～2.0 cm组546例、>2.0 cm组129例。158例单发息肉中，胆固醇息肉占67.72%，腺瘤样息肉占23.42%，其他少见的炎性息肉仅占患者总数的5.06%，胆囊癌占0.63%。术中病理诊断详见表1和2。息肉大小与性别的分布情况见表3。单发息肉的病理及分组情况见表4。胆囊腺瘤样息肉的分化情况见表5。

表1 2 419例17 530颗胆囊息肉术后病理情况Table 1 Postoperative pathology of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases

表2 2 419例17 530颗胆囊息肉病理与息肉直径分布 个Table 2 Pathology and diameter distribution of 17 530 gallbladder polyps in 2 419 cases n

表3 2 419例胆囊息肉性别与息肉直径分布 例Table 3 Sex and diameter distribution of gallbladder polyps in 2 419 cases n

表4 158例单发息肉分类与息肉直径分布Table 4 Classification and diameter distribution of single polyp in 158 cases

表5 231例261颗胆囊腺瘤样息肉分化情况Table 5 Differentiation of 261 adenomatous polyps in 231 cases

3 讨论

胆囊的肿瘤性疾病分为良性及恶性两种。良性病变包括腺瘤、乳头状腺瘤、囊腺瘤及上皮内瘤变的低级别[5]。胆囊的恶性肿瘤主要指胆囊癌，包括：腺癌、鳞状细胞癌、肉瘤、淋巴上皮样癌及上皮内瘤变的高级别等。胆囊的隆起性病变还包括瘤样病变，主要是指胆固醇性息肉及纤维性息肉[6]，其中非肿瘤性息肉占绝大多数[7]。有报道[8]显示，国内的胆囊息肉样病变发病率为5.0%～9.5%。临床上，大部分的息肉属于胆固醇性息肉[9-10]，其并不属于胆囊的肿瘤，只是许多情况下无法将其与胆囊的肿瘤相鉴别。因此，胆固醇性息肉多以手术治疗为主，其中大部分采用胆囊切除术。

单凭影像学检查，很难精确地诊断胆囊息肉的病理类型，临床上一般根据胆囊息肉的大小来判断良性和恶性。而诊断胆囊息肉的金标准是病理诊断，若行胆囊切除术后再去做病理诊断为时已晚，若病理是良性的胆固醇性息肉，就会给患者带来不必要的手术创伤。虽然既往有研究报道胆固醇息肉恶变，但均为2000年前的报道，并未得到学术界认可[11-12]。

胆囊息肉是胆囊的常见疾病之一，随着影像学检查技术的发展，其检出率明显提高[13]。目前，治疗方法通常采用胆囊切除，切除的理由是胆囊息肉有恶变的可能，特别是对于>1.0 cm 的息肉。国内有学者[7，14-15]报道，息肉达到10 mm 则进入黄色预警，12 mm 为橙色预警，15 mm 为红色预警。也有部分学者认为胆囊息肉恶变的风险被夸大了：刘凯等[16]研究显示，术前不除外胆囊息肉癌变的胆囊切除标本，大多数情况下，术后最终病理结果为良性。随着内镜微创技术的发展，经胆道镜微创保胆手术在逐步普及，张宝善[17]认为，内镜微创保胆取息肉手术在最小损伤的前提下可明确诊断，符合既去除胆囊疾病又保留胆囊生理功能的治疗原则。

本研究分析了14年2 419例患者17 530颗息肉的病理资料，胆囊息肉中79.50%的患者为胆固醇息肉，9.55%为腺瘤样息肉，胆囊癌仅占胆囊息肉的0.20%，占息肉个数的0.03%，胆囊腺瘤高级别上皮内瘤变仅占患者的0.12%。对于胆囊癌及高级别上皮内瘤病需要切除胆囊毫无异议，但若为此要切除99.68%的患者胆囊，有过度治疗的问题。故胆囊息肉的早期病理诊断至关重要。

胆囊癌预后较差、术后生存率低，但是这些患者往往都是中晚期患者，由于中国传统观念的影响，在胆囊息肉早期无任何症状时，患者往往拒绝切除胆囊[18]，导致个别胆囊息肉恶变，延误治疗。内镜微创保胆手术可以有效地解决这个问题[19]。该手术可以得到精确的病理诊断，既保留了胆囊又去除了胆囊的病变，患者易于接受，由术中病理结果来决定是否切除胆囊。术中病理若是良性，则可以仅切除息肉保留胆囊；若是恶性，则可以早期发现胆囊癌，术后效果截然不同。

现在的新式保胆手术使用密封套管，已经完全避免了因胆汁污染腹腔而造成的肿瘤播散种植可能。手术简单安全，诊断的同时治疗疾病，还保留了健康的胆囊，特别是可以早期发现胆囊癌，为早发现、早治疗胆囊癌找到了新途径，是一种值得开展的手术。

本研究中，胆囊息肉的大小与胆囊癌的关系并不十分确切，本组资料中5 例胆囊癌有3 例肿物大小在1.0 cm 以下，1 例在1.1～1.5 cm，大于2.0 cm 的息肉只有1例。因此，仅凭息肉大小来判断息肉的良恶性是不准确的，通过术中病理才是最可靠的诊断方法。

综上所述，胆囊癌在胆囊息肉中占比较低，保胆手术对于胆囊息肉是一种有益的手术方式。术中病理可以准确确定息肉性质，既避免了胆囊切除又可以早期发现胆囊癌，为胆囊疾病的诊断及治疗提供了一个新的途径。