内镜与显微镜下经单侧鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的效果和对T淋巴细胞亚群的影响*

2021-11-06牛国栋袁明智孙青青吴锋申桃瑞任洪波

中国内镜杂志 2021年10期

牛国栋，袁明智，孙青青，吴锋，申桃瑞，任洪波

（邯郸市中心医院神经外三科，河北邯郸056002）

垂体腺瘤是中枢神经常见肿瘤之一，约占颅内肿瘤的15%，仅次于脑膜瘤和神经胶质瘤[1]，对垂体腺瘤尤其是微小腺瘤，药物治疗已成首选。传统经颅切除术，虽然可有效切除病灶，但创伤大、并发症多，不利于预后改善[2]。经鼻蝶入路手术为垂体瘤手术的首选，随着神经外科技术及设备的发展，显微镜、神经内镜下经单侧鼻蝶入路手术已常规应用于垂体腺瘤的治疗，两者各具优势，如显微镜手术空间立体感强、止血简单；神经内镜手术所需空间小，对鼻腔黏膜破坏少，可多角度、近距离观察残留肿瘤[3-5]。有研究[6]证实，机体免疫功能状态与垂体腺瘤的发生、发展密切相关，可评估疗效及预后。而手术作为创伤性治疗方式，术中难以避免组织损伤，会引起过度应激反应，导致免疫抑制。另外，从经济性角度出发，理想的治疗手段应在保证疗效的基础上，最大程度减少医疗费用[7]。本研究探讨内镜与显微镜下经单侧鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的效果、对T 淋巴细胞亚群、鼻部相关生存质量的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月－2020年10月本院垂体腺瘤患者112 例，依据随机数表法分为内镜组与显微镜组，各56 例。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、病程、病理类型、肿瘤直径、垂体瘤改良Hardy 分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：符合“中国垂体腺瘤外科治疗专家共识”[8]中相关诊断标准，经病理学、内分泌学确诊；术前蝶窦气化良好，符合单侧鼻蝶入路手术指征；患者及家属知情同意。排除标准：鼻腔、鼻窦感染者；有造血系统疾病者；心、肾、肝等重要脏器功能障碍者；肿瘤突入颅中窝、颅后窝者；近期有心肌梗死、脑出血和脑梗死等。

1.2 方法

1.2.1 内镜组采取内镜下单侧鼻蝶入路手术。患者取仰卧位，全身麻醉，双侧鼻腔暴露消毒。内镜下吸除鼻腔分泌物（吸引器），填入0.01%肾上腺素棉片（中鼻甲及鼻中隔间蝶筛隐窝方向），收缩鼻黏膜扩张手术通道。探查蝶窦开口，将蝶窦前壁黏膜切开并下翻，使蝶窦前下壁和骨性鼻中隔暴露。去除前下壁骨质（咬骨钳），暴露鞍底，磨开鞍底下部骨质（磨钻），使鞍底硬膜充分暴露，寻找视神经、颈内动脉隆起的解剖标志。行鞍底硬脑膜穿刺，回抽无血后“十”字切开硬脑膜，分块切除肿瘤组织，内镜下向腔内探查，将肿瘤组织切除干净。填塞瘤腔（止血纱布或明胶），人工硬脑膜或生物胶封闭鞍底，复位蝶窦前壁黏膜，用膨胀海绵或碘仿纱布填塞鼻腔。

1.2.2 显微镜组采取显微镜下经单侧鼻蝶入路手术。麻醉、体位和消毒同内镜组。扩张手术通道，将鼻内镜插至蝶窦前壁，将鼻中隔和黏膜推向对侧，使手术视野扩大。显微镜下寻找蝶窦入口，行表面黏膜剥离，将蝶窦前壁咬除，凿开并扩大鞍底部。穿刺鞍内，“十”字切开硬脑膜，清除肿瘤组织。填塞瘤腔、封闭鞍底操作同内镜组。

1.3 设备和材料

T淋巴细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）采用美国Beckman-Coulter 公司EPIC 流式细胞仪测定；肾素（renin，R）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，ATⅡ）采用酶联免疫吸附法测定，肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）采用高效液相色谱法测定，试剂盒均由北京北方生物技术研究所提供。采用德国KARL STORZ公司提供的28132AA、28132BA神经内镜。

1.4 观察指标

1.4.1 肿瘤切除效果术后48 h 行增强MRI 检查，全切除：检测无残留肿瘤；次全切：残留肿瘤体积<10%；部分切除：残留肿瘤体积<20%。

1.4.2 手术相关情况包括手术时间、住院时间、术中失血量和住院费用。

1.4.3 T 淋巴细胞应激反应指标术前及术后1 d和术后3 d 抽取外周静脉血5 mL，离心（半径8 cm，3 500 r/min，9 min），取血清，检测T 淋巴细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）和应激反应指标（R、AT Ⅱ、E、NE）水平。

1.4.4 鼻部相关生存质量评分在术前、术后1周进行鼻部相关生存质量评分。采用鼻腔鼻窦结局测量20 条（sino-nasal outcome test 20，SNOT-20）量表，该量表分为生理问题、情感结果、功能限制3个维度，包含20个条目，每个分为无困扰、轻微困扰、轻度困扰、中度困扰、重度困扰和极度困扰，分别计0、1、2、3、4和5分。

1.4.5 并发症包括颅内出血、脑脊液漏、感染、尿崩、鼻腔出血等。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0 统计分析软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内对比行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤切除率比较

内镜组肿瘤全切率为91.07%，明显高于显微镜组的76.79%，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者肿瘤切除率比较例（%）Table 2 Comparison of tumor resection rate between the two groups n（%）

2.2 两组患者手术相关情况比较

内镜组手术时间和住院时间明显较显微镜组短，术中失血量和住院费用明显较显微镜组少，两组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者手术相关情况比较（±s）Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

组别内镜组（n=56）术中失血量/mL 51.91±7.12手术时间/min 89.13±11.05住院时间/d 6.04±1.21住院费用/元27 072.68±2 611.35显微镜组（n=56）t值P值76.49±9.22 15.79 0.000 126.24±19.36 12.46 0.000 9.01±1.95 9.69 0.000 36 079.51±3 077.64 16.70 0.000

2.3 两组患者T淋巴细胞亚群指标比较

术前两组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1 和3 d两组患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平较术前降低，但内镜组明显高于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4和图1。

图1 两组患者T淋巴细胞亚群指标比较Fig.1 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups

表4 两组患者T淋巴细胞亚群指标比较（±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups （±s）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别术前内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值术后1 d内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值术后3 d内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+61.69±5.69 63.05±6.11 1.31 0.193 43.08±3.39 41.91±3.56 1.78 0.078 1.68±0.29 1.71±0.31 0.53 0.598 56.71±5.13†52.03±4.64†5.06 0.000 35.23±3.19†29.26±3.05†10.12 0.000 1.41±0.26†1.23±0.24†3.81 0.000 1.54±0.25†1.38±0.23†3.53 0.000 58.21±3.69†53.08±3.21†7.85 0.000 38.61±3.05†34.21±3.14†7.52 0.000

2.4 两组患者应激反应指标比较

术前两组患者血清R、ATⅡ、E和NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后1 和3 d 两组患者血清R、ATⅡ、E 和NE 水平较术前增高，但内镜组明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5和图2。

图2 两组患者应激反应指标比较Fig.2 Comparison of stress response indexes between the two groups

表5 两组患者应激反应指标比较（±s）Table 5 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

注：†与本组术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别术前内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值术后1 d内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值术后3 d内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值R/（pg/mL）ATⅡ/（pg/mL）E/（ng/mL）NE/（ng/mL）0.78±0.29 0.81±0.27 0.57 0.572 19.86±4.14 21.02±3.98 1.51 0.134 50.79±10.33 53.07±12.02 1.08 0.284 73.08±15.34 70.96±13.89 0.77 0.445 2.34±0.89†4.30±1.05†10.66 0.000 32.37±5.39†43.12±7.51†8.71 0.000 93.63±13.97†153.56±19.81†18.50 0.000 109.03±23.68†161.67±30.29†10.25 0.000 86.67±20.59†98.78±25.05†2.80 0.006 1.02±0.43†2.11±0.69†10.03 0.000 23.03±6.44†30.79±7.29†5.97 0.000 62.41±12.21†79.96±14.34†6.97 0.000

2.5 两组患者鼻部相关生存质量评分比较

术前两组患者鼻部相关生存质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1 周两组患者鼻部相关生存质量评分均升高，内镜组鼻部相关生存质量评分明显低于显微镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者鼻部相关生存质量评分比较（分，±s）Table 6 Comparison of nasal related quality of life scores between the two groups （score，±s）

组别术前内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值术后1周内镜组（n=56）显微镜组（n=56）t值P值需擤鼻涕打喷嚏流清涕咳嗽鼻涕倒流流脓涕耳闷胀0.79±0.35 0.82±0.33 0.47 0.642 0.53±0.30 0.49±0.31 0.69 0.489 0.85±0.44 0.90±0.42 0.62 0.540 0.39±0.20 0.42±0.21 0.77 0.441 0.77±0.35 0.80±0.33 0.47 0.642 0.53±0.29 0.50±0.30 0.54 0.592 0.86±0.51 0.90±0.48 0.43 0.670 1.24±0.29†1.82±0.32†10.05 0.000 0.79±0.30†1.56±0.45†10.65 0.000 1.56±0.38†2.64±0.81†9.03 0.000 0.67±0.31†0.99±0.35†5.12 0.000 1.26±0.49†1.95±0.51†7.30 0.000 0.83±0.19†0.96±0.26†5.35 0.000 0.97±0.40†1.34±0.45†4.60 0.000

续表6Table 6

2.6 两组患者并发症发生率比较

内镜组并发症发生率为5.36%，明显较显微镜组的17.86%低，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

表7 两组患者并发症发生率比较例（%）Table 7 Comparison of complication rates between the two groups n（%）

3 讨论

垂体腺瘤发病机制复杂[9-10]，手术切除是治疗垂体腺瘤的重要方法，目的在于彻底切除肿瘤、缓解临床症状、保护正常垂体功能[11-12]。

传统的经颅切除术创伤较大，且由于垂体位置较深，视野无法充分暴露，会导致肿瘤切除不彻底，进而影响患者术后恢复，已无法满足临床需求[13]。神经内镜与显微镜可清晰地观察肿瘤位置和边界，有效改善手术效果[14]。经鼻蝶入路优势在于仅需打开蝶窦、分离部分黏膜，手术路径短，避免了传统手术路对视神经、嗅神经、下丘脑和额叶的损伤，减少术后并发症[15-16]。本研究显示，内镜组在手术情况、术后恢复情况等方面均优于显微镜组，与既往研究[17-18]一致。显微镜下手术有良好的立体感，但深部照明效果欠佳，无法清晰显示蝶鞍以外的病变，易导致肿瘤残留，且并发症较多[19]。而内镜下单侧鼻蝶入路手术具有以下优势：①神经内镜具有多视角和广角观察功能，能更清晰地显示鞍内解剖结构，在彻底切除肿瘤组织的同时，尽可能保留正常组织，减少副损伤[20]；②神经内镜全景术野照明更佳、距离更近，利于术者观察蝶窦内全貌，可避免显微镜存在手术盲区的不足，清晰辨认视神经、颈内动脉隆起等解剖标志，进而减少相应并发症。本研究还发现，内镜组住院费用少于显微镜组（P<0.05），提示内镜下单侧鼻蝶入路手术经济性更好，可降低医疗卫生成本，考虑与内镜手术疗效更好、住院时间缩短和并发症更少有关。术中侵入操作、组织损伤易导致患者出现过度应激反应，使血清R、ATⅡ、E和NE等应激指标高表达[21]。本研究显示，内镜手术所致应激反应及对免疫功能的影响较显微镜手术更小。

由于鼻蝶入路手术创伤小、并发症少，已成为治疗垂体腺瘤的最佳手段，但术中需对上鼻甲、蝶窦等鼻腔相关结构进行处理，术中所致创伤对患者生活质量影响的临床相关报道较少[22]。SNOT-20可反映鼻窦疾病治疗前后患者生活质量变化情况。本研究显示，术后1周两组患者鼻部相关生存质量评分较术前增高（P<0.05），提示两组患者术后1 周鼻部相关生活质量均降低；但内镜组鼻部相关生存质量评分明显低于显微镜组（P<0.05），表明内镜经单侧鼻蝶入路手术可减少对患者鼻部相关生活质量的影响，这与神经内镜全景术野照明更佳、可更清晰显示鞍内解剖结构及减少副损伤有关。

综上所述，内镜下经单侧鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤，治疗效果较佳，值得临床推广。但本研究病例选取及样本量有一定局限性，有待进一步研究论证。