基于FMEA理论的风险管控对预防PICC置管患者深静脉血栓的影响

宋薇 扈园园 李炎

经外周中心静脉导管置管(PICC)是利用引导针经外周静脉穿刺插管，其尖端位于上腔静脉中下1/3静脉的置管技术[1]。PICC置管具有创伤小、操作简单、留置时间长等优势，已广泛应用于肿瘤化疗、刺激性药物输注及静脉营养治疗患者中，可有效降低患者反复穿刺痛苦及穿刺部组织损伤程度，有利于患者疾病康复[2]。随着PICC置管广泛应用，其导管破裂、移位、脱落、感染及深静脉血栓等相关并发症日益凸显，其中PICC相关深静脉血栓较为常见，已逐渐受到广大医学工作者关注[3]。有关研究表明[4]，深静脉血栓作为PICC患者常见并发症之一，通常发生于穿刺后7～14 d，该疾病会导致患者出现疼痛、肢体肿胀、静脉瓣功能下降等不良反应，尤其是病情危重者极易形成血栓综合征，严重影响患者置管效果及临床预后。如何实施科学有效护理措施降低PICC置管患者的深静脉血栓发生率，提升患者置管效果及临床疗效是临床医护人员研究的重点主题[5]。基于此，本研究旨在探讨基于FMEA理论的风险管控干预对预防PICC置管患者深静脉血栓的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月—2020年8月我院纳入的172例PICC置管患者为研究对象，纳入条件：年龄≥18岁；具有PICC置管指征；行PICC置管术；置管前未发生深静脉血栓；患者或家属同意并签署知情同意书。排除条件：合并严重凝血功能障碍；合并严重脏器功能衰竭；具有精神、认知障碍；患者或家属不配合研究。按照组间基线资料可比的原则，将其分为对照组与观察组各86例。对照组中年龄18～80岁，平均57.34±5.72岁；病程：0.1～5年，平均3.34±0.59年。观察组中年龄19～80岁，平均57.52±5.73岁；病程：0.2～5年，平均3.36±0.61年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予患者常规护理干预，主要包括：①健康宣教，为患者讲解PICC置管重要性，发放PICC置管管理手册，主要内容为导管维护知识、异常症状识别及处理、情绪调节方法、康复锻炼指导等，嘱咐患者学习并应用；②基础护理，定期检查患者穿刺部皮肤，按时更换药物及敷料，做好导管固定、导管维护、并发症预防等措施，同时教会患者家属定期为患者按摩肢体，嘱咐患者适当活动肢体，促进血液循环；③心理护理，嘱咐家属多陪护患者，并在生活及精神上多给予其帮助及支持。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于FMEA理论的风险管控干预，具体实施如下：

1.2.2.1 成立护理小组 由护士长1名、主管护师1名、责任护士4名组成护理小组。护士长对其他组员进行培训及考核，主要内容为FMEA理论及运用、深静脉血栓风险识别、深静脉血栓预防策略等，考核合格可进入干预阶段，护士长负责护理工作统筹安排，其他成员负责收集资料及风险防控策略措施实施。

1.2.2.2 基于FMEA理论护理模式实施

（1）明确主题：由小组成员调查既往临床PICC置管护理中深静脉血栓发生现状，同时查阅“PICC置管发生深静脉血栓”相关文献，将本次主题明确为“降低PICC置管患者深静脉血栓发生率”。

（2）失效模式确定：①确定流程图：小组成员调查患者病历资料，对发生深静脉血栓患者护理过程进行详细分析，同时查阅“PICC置管护理流程”相关文献，在FMEA理论基础上为患者制订PICC置管护理流程：患者基本情况评估（病史、药史、习惯等情况）→置管操作（导管选型、穿刺、导管固定）→患者管理（健康宣教、管理依从性等）→日常护理（冲/封管操作、监测及预防措施等）。②计算各失效模式的RPN值：查阅国内外资料，分析影响PICC置管患者发生深静脉血栓的相关因素，依据患者实际情况，采用FMEA风险分析公式计算PICC置管护理流程中各环节失效风险RPN值[6]，RPN＝影响严重性(S)×失效频率(O)×探测失效水平(D)，RPN值越高代表失效风险越高，RPN≥125分时，意味着该模式失效，即深静脉血栓风险较高，需采取预防策略。

（3）制定风险防控策略：干预组员查阅相关文献，结合临床经验，采用根本原因分析法分析各失效模式（RPN≥125分）发生相关因素，汇总深静脉血栓发生主要原因，制订并实施针对性风险防控策略，具体见表1。

表1 基于FMEA理论护理策略

1.3 观察指标

（1）失效模式的RPN值（风险）：计算并比较两组患者干预后日常护理过程中各失效模式RPN值，RPN值越高表示失效风险越高，即患者深静脉血栓发生风险越高。

（2）深静脉血栓及血管内皮弹性情况：参照中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》中的深静脉血栓诊断标准[8]，结合彩色多普勒超声检查，统计并比较两组患者PICC置管后的深静脉血栓发生率，发生率=深静脉血栓例数/总例数×100%。PICC导管取出3 d后，测定两组患者的血管扩张反应（FMD），FMD在6%～20%范围，表示血管富有弹性，FMD低于5%，表示血管内皮机能较差。

（3）置管效果：主要包括一次性穿刺成功率、导管堵塞率、导管移位率及导管留置时间。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验；符合正态分布的计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的各失效模式的RPN值比较

实施基于FMEA理论的风险管控干预后，观察组患者的各失效模式的RPN值均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组患者的各失效模式的RPN值比较（分）

2.2 两组患者的深静脉血栓及血管内皮弹性情况

实施基于FMEA理论的风险管控干预后，观察组患者的深静脉血栓发生率及FMD优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的深静脉血栓及血管内皮弹性情况比较

2.3 两组患者的置管效果比较

实施基于FMEA理论的风险管控干预后，观察组患者的置管效果优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表4。

表4 两组患者的置管效果比较

3 讨论

PICC置管因其具有导管固定简单、穿刺次数少、创伤小等优势，已被广泛应用于静脉输液患者中，且应用效果较佳[9]。但PICC置管患者通常需长期留置导管于静脉中，且受疾病、机体凝血机制及导管维护质量等因素影响，易增加患者深静脉血栓形成及导管堵塞发生风险，缩短患者导管使用时间，严重影响置管效果[10]。深静脉血栓是在血流减缓、高凝状态及静脉壁损伤等因素作用下导致血液在深静脉内凝结形成，是PICC置管患者常见并发症之一[11]。有研究表明[12]，PICC导管相关深静脉血栓发生率为5%～20%，约4%为有症状的深静脉血栓。PICC置管患者并发深静脉血栓后，大多数患者会扩散至整个肢体深静脉主干，甚至会演变成血栓后遗症，增加患者治疗难度，严重影响患者治疗效果[13]。因此临床亟需有效的护理降低PICC置管患者深静脉血栓发生率，对提升患者置管效果及临床疗效具有重要意义。

传统PICC置管患者护理中，通常侧重于患者的基础护理，缺乏系统性深静脉血栓预防措施，导致患者的静脉血栓发生率较高，进而影响患者置管效果[14]。有关研究表明[15]，将FMEA模式应用于恶性肿瘤化疗患者中，通过提前发现及评价护理中的潜在失效因子，并实施针对性风险预防措施，能降低患者并发症发生风险，提升患者临床疗效。FMEA理论适用于临床护理风险防控中，其优势是可在风险因素失效前进行评估，提前发现潜在问题，并实施前瞻性护理措施，预防现存或潜在失效的不利影响[16]。基于FMEA理论的风险防控护理模式是一种以FMEA理论为指导的护理模式，该模式是通过量化指标筛选风险高的多项失效因子，并实施针对性风险防控措施，将风险因子扼杀在萌芽中，从而有效降低护理风险发生率，提升临床护理质量，促进患者疾病康复[17]。

本研究将基于FMEA理论的风险防控干预应用于PICC置管患者中，以FMEA理论为指导，通过实施明确主题、计算各项失效模式RPN值（评估风险）、风险分析及风险管控等措施，并结合超前、有效预防深静脉血栓形成的防控策略，可显著降低PICC置管患者深静脉血栓形成风险及发生率，提升置管效果。本研究结果显示，基于FMEA理论的风险管控干预后，观察组各失效模式的RPN值均低于对照组(P＜0.05)；观察组深静脉血栓发生率低于对照组，FMD值优于对照组(P＜0.05)；观察组置管效果优于对照组(P＜0.05)。此研究结果表明，基于FMEA理论的风险管控干预应用于PICC置管患者预防深静脉血栓护理中，能改善患者的血管内皮弹性及置管效果，促进患者深静脉血栓风险及发生率的降低。

综上所述，通过对PICC置管患者实施基于FMEA理论的风险管控干预后，可降低患者的深静脉血栓发生风险及发生率，改善血管内皮弹性，对提升患者置管效果具有重要意义。