推拿疗法配合任务导向性训练对脑卒中患者平衡功能及日常生活能力的影响

陈静

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，步行功能障碍是脑卒中患者常见的合并症，步态异常是脑卒中合并步行功能障碍患者常见的表现，可增加患者步行跌倒风险[1]。平衡功能是确保患者平稳行走的关键能力，平日里许多动作，比方站立、行走等运动都需要平衡功能，而脑卒中患者因为神经中枢系统遭受伤害引发其运动机能变化，易致患者出现步行功能障碍[2]。研究指出[3]，改善脑卒中患者平衡功能障碍将有助于提升患者的日常生活能力及促进运动功能的康复，进而改善患者的生活质量。任务导向训练是基于患者自身能力并结合环境因素而制定的训练目标，通过设计并实施相关活动或任务从而达到提高患者功能训练的目的[4]。推拿疗法属于中医施护方面的内容，中医认为脑卒中步行功能障碍与机体阴阳失衡、气血逆乱、脏腑亏虚而导致风、痰、火、毒、淤之邪气入侵体内有关，宜采用舒经活络、活血化淤法进行治疗[5]。通过穴位推拿能有效促进血液微循环，改善机体新陈代谢，从而改善机体功能[6]。本研究对脑卒中步行障碍患者实施任务导向性训练结合推拿疗法，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年6月医院收治的脑卒中患者86例，按照组间基线资料可比的原则分成对照组与观察组，每组43例。纳入条件：经头部CT或MRI确诊；意识清晰，精神状态良好；无精神异常或脑器质性疾病；了解本次研究目的且自愿加入。排除条件：并发失语症亦或认知功能困难导致其无法配合完成治疗；配合度差，无法配合完成治疗；合并脑外伤、脑内占位性病变、冠心病、风湿性心脏病、代谢障碍等；生命体征不稳定，存在严重心、肝、肾等脏器异常。观察组：男23例，女20例；年龄52～78岁，平均62.1±3.5岁；病程为8～16 d，平均12.5±2.2 d；脑卒中类型：脑梗死22例，脑出血21例；合并症：高血压10例，糖尿病14例，高脂血症10例；对照组：男22例，女21例；年龄50～78岁，平均62.7±3.8岁；病程为8～16 d，平均12.8±2.5 d；脑卒中类型：脑梗死21例，脑出血23例；合并症：高血压11例，糖尿病15例，高血脂10例，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 功能性常规锻炼，患者入院后，由责任护士向其讲解脑卒中相关知识，帮助其正确认识疾病。由护士以访谈的方式引导患者学会宣泄内心焦虑、恐惧的情绪，为患者营造温馨舒适的住院环境，密切留意患者病情变化，病情稳定后指导患者进行被动关节活动、床边坐位平衡练习、站立位平衡训练、步行训练等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施任务导向性训练联合推拿疗法，具体措施如下：

1.2.2.1 任务导向性训练

（1）训练评估：由责任护士对患者运动情况进行评估，由具有丰富经验的康复治疗师对其实施个体化目标训练，选择适合患者能力及其感兴趣的项目，由康复治疗师对其实施一对一功能训练指导，康复师根据患者具体情况将功能训练项目个人化及具体化，将功能项目难度、步骤、速度、角度及训练强度调整至合适程度。

（2）责任护士将每个任务分解为3～4个简单步骤，分别让患者练习每个小步骤，之后再练习完整的活动。康复师可根据患者不同接受程度，给予其反馈及鼓励，以增加患者功能锻炼积极性。

（3）导向训练内容：①床上训练：患者取仰卧位，由康复治疗师指导患者进行动态桥式训练、双髋内收内旋锻炼和外旋外展活动，引导患者开展双腿抬高锻炼、俯卧位屈膝锻炼、双腿向外伸展，以及前屈后伸锻炼。②蹲马步锻炼：当患者立位平衡≥2级时，引导其分开双腿，使之和肩部宽度相同，把身体重心放在两足之间，结合患者下肢肌力，由易往难，逐步加大活动难度，比方加大下蹲幅度，将身体重心往左或往右移动。③退步和迈步锻炼：退步时引导患者一步步把重心从健侧移往患侧，等到重心全部移到患侧时，患者一步步将健侧下肢抬起，然后朝后移步。患者身体笔直站立，重心置于健侧，康复师引导患者朝前迈出一小步，同时做出屈膝屈髋动作，身体重心一步步移往患侧，当患者重心一步步移往健侧时，健侧脚掌全部落地。每日指导患者进行上述训练40 min，每周6 d，持续训练4周。

1.2.2.2 推拿疗法 在任务导向训练的前提下由中医技师同时对患者实施推拿疗法：患者做完功能训练后，指导患者采取俯卧位，中医技师选取臀部、腰背部、双侧下肢循膀胱经通过任督脉为患者进行推拿，帮助其放松，推拿手法包括按揉法、弹拨法、捏拿法、檫法、拍法等，每个动作10 min，重点按揉承山、殷门、环跳、命门、肾俞等穴位。患者取仰卧位，沿下肢前外侧足阳经进行推拿，采用按揉法、弹拨法、捏拿法、檫法、拍法等手法，施行10 min，重点按揉阴陵泉、太冲、三阴交、解溪、丰隆、足三里、上巨虚等穴位。对软瘫患者重点按揉命门、肾俞、足三里、夹脊等穴位；对痉挛患者，以泻法为主，重点按揉阴陵泉、太冲、三阴交、丰隆等穴位，每日按压40 min，6 d/周，治疗4周。

1.3 观察指标

（1）步行功能：用功能性步行量表（FAC）[7]评估步行能力，评分0～5分，分数愈高表明患者的步行能力愈佳。

（2）6 min步行测试（6MWT）[8]：指导患者直线行走6 min，步行结束后采用软皮尺测量患者总步行距离。

（3）FMA下肢运动评分[9]：下肢运动功能评分为34分，上肢功能运动评分为66分，总分为0～100分，得分愈高表明患者的运动功能愈佳。

（4）Barthel改良指数量表评分：此量表总分0～100分，得分愈高表明患者的运动功能愈佳。≤20分生活完全依赖，21～40分属于重度功能障碍，依赖明显，41～59分属于中度功能障碍，生活需要帮助，＞60分为生活基本自理。

（5）平衡功能：分别在双足站立位、坐位下行重心摇动偏移检测，连续测试30 s，测试的指标有动摇轨迹总长和动摇角度，也就是重心所处中心原点与持续摆动时所呈现的夹角，此数值愈小表明稳定性愈佳。动摇轨迹总长，也就是重心连续摆动过程中所通过的长度总和，此数值愈小表明稳定性愈佳。包络面积：也就是重心运动轨迹所囊括的区域面积，此数值愈小表明稳定性愈佳。

（6）生活质量：采用脑卒中生活质量评定量表[10]开展评估，此量表有5个方面，即活动能力、社会支持、前景认识、健康感觉、日常生活等，每项评分0～10分，总分为0～50分，得分愈高表明患者的生活质量愈佳。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 13.0 统计学软件包进行数据的统计分析，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组下肢功能得分对比

干预前，两组患者FAC、6MWT、FMA下肢运动评分、改良Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组FAC、6MWT、FMA下肢运动得分、Barthel改良指数优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组下肢功能得分比较

2.2 两组干预前后平衡功能相关指标比较

干预前，两组摇动总轨迹长、摇动总角度、包络面积等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组各项指标均有所改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组平衡功能相关指标比较

2.3 干预前后两组生活质量得分对比

经过干预，观察组活动能力、社会支持、前景认识、健康感觉、生活质量及日常生活得分和总分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组生活质量得分比较（分）

3 讨论

脑卒中由于神经细胞功能受损导致患者下肢运动功能障碍，表现为步态改变及下肢平衡功能丧失，脑卒中后积极改善患者下肢功能将有助于提高患者生活质量[11]。研究指出[12]，神经细胞具有可塑性，脑卒中后重塑神经细胞功能将有助于改善下肢功能障碍。任务导向训练是应用运动学习及控制理论系统模型对神经系统进行重建，训练内容以功能性活动为主，训练过程中设置了任务及目标，从而提高患者功能锻炼积极性[13]。患者的积极参与和一次次的强化训练，对于创建大脑侧支循环，推动病灶四周组织和健侧脑细胞的代偿与重组，培养运动技能等大有帮助[14]。

中医在改善脑卒中肢体运动障碍方面具有一定的优势，传统的推拿疗法，其作用体现在通经疏络、活血行气等方面，以手法给予体表穴位以明显的刺激，能加速血液运行、肢体淋巴回流，并加速分解炎性介质，对肢体强化营养供应，改善肢体功能障碍[15]。推拿疗法属于体表刺激法，通过刺激有助于神经细胞功能重塑。然而，推拿法属于被动手法，单纯对脑卒中运动功能障碍患者进行推拿治疗效果较慢，在被动治疗的基础上配合主动训练可进一步改善脑卒中患者运动功能，缩短患者康复时间[16]。

本研究为了更好地促进脑卒中患者下肢运动功能改善，在任务导向性训练基础上结合推拿手法，通过研究发现，两组患者干预后下肢运动功能及日常生活能力均得到改善，观察组日常生活能力、下肢运动功能、平衡能力以及生活质量等指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明基于任务导向性训练，结合推拿疗法可成功减轻脑卒中患者下肢运动障碍，对于患者平衡功能的康复大有裨益，提高患者生活质量。脑卒中会导致中枢神经系统控制能力下降及肌肉萎缩，导致患者下肢运动功能障碍及平衡功能丧失，影响患者行走[17]。丰富的运动训练及外界刺激可促进轴突及树突分支再生，诱发血管生长，同时能改变运动皮层及扩大运动区面积，促进神经细胞重塑及恢复，从而改善患者下肢运动功能[18]。另外，任务导向训练可促进躯体感觉神经恢复，增加肢体感觉兴奋性，协调肢体运动肌群，有助于肢体运动功能恢复，从而改善下肢运动功能及平衡功能[19]。在任务导向训练基础上对脑卒中患者进行推拿按摩能更好地调动残留正常神经反馈机制，将推拿按摩效应整合到任务导向训练中，将对脑卒中患者创建运动功能大有帮助，进而增强患者的运动能力，改善其生活质量[20]。

综上所述，任务导向性训练结合推拿能增强脑卒中患者的平衡功能和下肢运动能力，帮助患者提高日常生活能力，改善其生活质量。