输尿管软镜日间手术治疗小负荷上尿路结石的安全性和性价比

李 强,刘万璋,刘冠琳

(宁波市第一医院泌尿肾病中心，浙江宁波 315000)

日间手术是指在1日(24 h)内完成入、出院的手术，是对目前快速康复理念的具体实施，已广泛运用于输尿管中、下段结石的治疗(输尿管硬镜碎石术)。但输尿管上段结石及肾结石通常需要利用输尿管软镜处理。软镜碎石技术难度较高，且术后容易出现继发感染、肾包膜血肿等并发症。日间手术能否开展输尿管软镜碎石术、如何保证手术的安全性和有效性，一直存在争议。为此我们回顾分析了近一年内在我院开展的108例输尿管上段或肾内单发小负荷结石(最大径<2.0 cm)，其中68例日间输尿管软镜手术，并比较同期相同小负荷结石的40例常规手术流程的输尿管软镜手术的患者，在手术时间、住院费用、碎石成功率、术中及术后并发症方面进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究回顾性分析自2019年7月1日至2020年6月30日在宁波市第一医院泌尿肾病中心住院手术的108例患者(男73例，女35例)的临床资料，平均年龄(39.2±10.9)岁。均经计算机断层扫描(computed tomography,CT)、B超和/或肾输尿管膀胱X光片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)检查证实为输尿管上段或肾内单发结石，结石最大径<2.0 cm；左侧63例，右侧45例；曾行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)术31例。其中采用Ⅰ期日间输尿管软镜手术(Ⅰ期日间手术组)36例，男25例，女11例；平均年龄(39.5±10.4)岁；结石最大径(1.4±0.3)cm，结石最大CT值(1 051.7±140.5)Hu，21例有轻度肾积水，曾行ESWL13例。采用先行置入输尿管双J(double J,D-J)管2周后再行Ⅱ期日间手术(Ⅱ期日间手术组)32例，男19例，女13例；平均年龄(40.5±11.0)岁；结石最大径(1.4±0.4)cm，结石最大CT值(1 013.1±171.4)Hu，其中18例有轻度肾积水，曾行ESWL10例。采用常规住院手术(常规手术组)40例，男22例，女18例；平均年龄(38.0±11.4)岁；结石最大径(1.4±0.4)cm，结石最大CT值(1 052.1±143.9)Hu，27例有轻度肾积水，曾行ESWL术8例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均行尿常规及尿培养+药敏试验。美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分分级1～2级。

排除标准：肾内重度积水、输尿管多发狭窄、输尿管多发息肉患者；术前有明显感染症状或感染性结石患者；计划分期碎石手术患者；患侧多发结石患者；糖尿病患者。

1.2 手术方法

1.2.1Ⅰ期日间手术组 术前1周内门诊常规术前化验检查，排除手术禁忌，安排手术时间；手术当日空腹来院办理住院手续，当日手术，术中输尿管硬镜直视下进入至输尿管上段，确定输尿管条件后，置入斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法将结石击碎，尽量取石不留残石，术后留置D-J管2周；手术结束后6 h内拔除导尿管；达到日间手术出院标准，即24 h内出院。2周后门诊复查拔除D-J管，术后3月复查泌尿系CT。

1.2.2Ⅱ期日间手术组 术前2周日间病房或门诊局麻下行D-J管(F5)置入；术前1周门诊常规术前化验检查，排除手术禁忌，安排手术时间；手术当日空腹来院办理住院手续，当日手术，术中将D-J管拔出，输尿管硬镜直视下进入至输尿管上段，确定输尿管条件后，置入斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法将结石击碎，尽量取石不留残石；手术结束后6 h拔除导尿管，酌情术后不留置D-J管或留置D-J管2周后拔除；达到日间手术出院标准，即24 h内出院。术后3个月复查泌尿系CT。

1.2.3常规手术组 住院后常规化验检查，排除手术禁忌，按手术日安排手术时间；术中输尿管硬镜直视下进入输尿管，确定输尿管条件后，置入斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法将结石击碎，尽量取石不留残石；术后第一天复查KUB、泌尿系CT并拔除导尿管，术后第二天出院。2周后门诊复查拔除D-J管，术后3个月复查泌尿系CT。

1.3 观察指标比较所有患者手术时间(自硬镜进入尿道开始至置入D-J管结束)、术后发热率(体温>37.5 ℃)及疼痛情况(疼痛评分>3分)；术后3个月来院复查CT，评估结石清除情况(结石最大径>4 mm定义为残留结石)、肾积水情况(积水较术前无变化或增加为阳性)；比较患者的住院费用。

2 结 果

2.1 3组患者手术时间和住院费用108例患者手术均顺利完成。两个日间手术组间比较无统计学意义(P=0.162)，但两个日间手术组和常规手术组比较均有统计学意义(P<0.01)，两个日间手术组的手术时间明显减少。两个日间手术组住院费用比较无统计学意义(P=0.636)，但日间手术组与常规手术组比较有统计学意义(P<0.001)，日间手术组住院费用明显减少(表1)。

表1 3组患者手术时间和住院费用比较

2.2 3组患者术后情况比较3组患者术后发热(体温>37.5 ℃)率、疼痛评分>3分者百分率及肾积水率、结石残留率比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。术后所有发热患者考虑继发感染，予抗感染治疗(哌拉西林他唑巴坦针4.5 ivgtt bid)3～5 d后体温恢复正常出院；术后疼痛(疼痛评分>3分)者均予cox2抑制剂(氟比洛芬酯针50 mg iv once)治疗后缓解。

表2 3组患者术后情况比较 [例(%)]

术后3个月复查CT了解肾积水及结石残石率情况。Ⅰ期日间手术组21例术前轻度肾积水(肾集合系统分离2～3 cm)，术后19例减少或消失，仍有2例(5.6%)积水无变化；Ⅱ期日间手术组，术前18例轻度肾积水，术后17例减少或消失，仍有1例(3.1%)积水无变化；常规手术组，术前27例轻度积水，术后24例减少或消失，仍有3(7.5%)例积水无变化。

3 讨 论

日间手术是指1日(24 h)内入、出院完成的、有计划进行的手术和操作，不含门诊手术。近年来随着快速康复理念的普及，日间手术作为一种新兴的医疗模式受到越来越广泛的推崇。在泌尿外科日间手术中，目前开展最多的是输尿管中下段结石的输尿管硬镜碎石取石术。有文献报道其术后感染、疼痛以及碎石成功率和常规住院手术相比并无统计学差异[1]。对于需要利用输尿管软镜技术处理的输尿管上段结石及肾内结石，如能开展日间手术无疑将给患者带来良好的收益。但由于输尿管条件在术前无法准确判断，软镜首次手术成功率仅为82.5%～92.8%[2]。且输尿管软镜碎石还存在手术技巧要求高，软镜容易损坏等因素，是否能开展输尿管软镜的日间手术治疗，目前国内外还存在争议。

本研究中，纳入的3组患者一般条件和结石大小、CT值基本相同，最后的统计数据也表明，3组患者在手术成功率、清石率以及术后并发症的发生率上并无统计学差异。而两组日间手术患者的手术时间更短、住院费用更低。显然，日间开展输尿管软镜碎石术较常规手术有着明显的优势。

针对输尿管软镜钬激光碎石取石术的特点，我们设计了日间手术的流程，总结如下：①严格筛选患者：年龄18～60岁；身体健康能照顾自己；可以利用微信进行术前沟通；②严格制定手术适应证：输尿管上段或肾单发结石；结石直径<2.0 cm；肾积水<3 cm；③制定治疗流程：Ⅱ期日间手术患者，术前2周局麻下先置入D-J管；Ⅰ期日间手术患者，采用静脉麻醉，如输尿管条件良好，则直接转全身麻醉开始手术，如输尿管较细则置入D-J管后2周进入2期手术组；术前2周内门诊常规术前化验和检查排除手术禁忌症；术中熟练、规范操作，尽量将结石粉末化并取尽碎石；采用麻醉后出院评分量表(post anethetic discharge scoring system,PADSS)评分合格后出院；④“三个一”术后电话随访，微信群实时随访。

我们认为，要做好任何一台输尿管软镜钬激光碎石日间手术，上述流程都是非常重要的。首先，对于部分输尿管条件不好的患者，Ⅰ期绝对不能选择强行手术，可先留置D-J管2周，再Ⅱ期日间手术以保证手术的安全，本研究中的2期日间手术组，有7例是Ⅰ期发现输尿管条件不佳，置管后Ⅱ期手术的。有许多文献报道术前留置D-J管具有更高的安全性[3-6]，输尿管软镜术前留置D-J管有以下几个优点：①可以把首次手术的置管成功率从82.5%～92.8%提高到95.6%～100%，减少因输尿管条件不佳而导致一次手术两次麻醉；②留置D-J管2周以上，可明显拓宽输尿管管腔，宽敞的输尿管意味着宽敞的流出道，减少术后感染和术后包膜下血肿的发生；③拉直输尿管，减少软镜损耗，提高手术效率。从上述3组数据中可知，Ⅱ期手术组的术后继发感染率和疼痛率都最低，手术平均时间也更短，都印证了这个观点，但在日常工作中，大部分患者还是希望Ⅰ期手术，我们采用先静脉全身麻醉，如果患者输尿管条件不佳，则置管后Ⅱ期手术，如果患者输尿管条件好，则直接转喉罩全身麻醉行Ⅰ期手术。其次，严格把握手术适应证是前提，有文献认为，肾结石越大越多，就意味着越长的手术时间，越多的术中、术后并发症状的风险[7-9]。目前认为，对于<2 cm的结石，软镜的安全性和适应性是最好的[10]，本研究选择的结石均为单发，且最大径<2 cm，术中均能快速找到结石，并将结石粉末化，常规取残石2～3颗作为标本进行结石成分分析，手术均顺利完成。各组的术后疼痛、术后肾积水及清石率相比均无统计学差异，但可以发现Ⅱ期日间手术组的术后发热、疼痛以及肾积水的发生率最低，清石率基本一致。

再次，日间手术适合熟练掌握软镜技巧的医生，既能减少手术时间，也能保证结石粉末化，最大程度减少术后并发症，保证手术的成功率，保证次日出院的安全。从上述3组患者的手术时间可以得知，输尿管软镜Ⅱ期日间手术的手术时间最短，同时我们也发现Ⅰ、Ⅱ期日间手术的时间相比无统计学意义，但Ⅰ、Ⅱ期日间手术和常规手术组相比均有统计学意义，而Ⅱ期日间手术时间也明显短于常规手术组。我们分析认为这和日间手术的主刀医师手术经验更丰富，在手术过程中有意识提高效率有关，因为越短的手术时间意味着越少的手术并发症。

最后，日间手术的出院需要采用PADSS评分量表进行评分[11]。该量表包括生命体征、活动能力、恶心呕吐、疼痛、外科性出血共5项，每项0～2分，共10分，评分≥9分可以出院，其中生命体征必须是2分。术后随访也十分重要，我们采用了“三个1”方式进行随访，是指出院后第1天、第1周的电话随访，第1个月的电话通知门诊随访，一般建议术后2周来院拔除D-J管，还建立了日间手术病友微信群，随时解答患者的疑问，确定是否需要回院就诊，保证术后的安全。

有文献报道在输尿管软镜术后，不留置D-J管并不增加术后的并发症[12-14]，本研究中的Ⅱ期输尿管软镜组共有3例术中清石满意，输尿管条件良好，术后未留置D-J管，5例术后留置D-J管或者输尿管导管1 d后，与导尿管同时拔除，其术后均无发热，也证实了术前置管在安全的前提下是可以代替术后置管，尤其在小负荷结石清石满意的前提下，可尝试这种替代，降低患者术后因D-J管引起的不适感，改善治疗体验。

综上所述，输尿管软镜日间手术治疗上尿路结石安全有效，术前留置D-J管可有效提高手术效率，降低手术风险，且日间病房明确减少了住院日，降低了患者住院费用，明显改善患者就医体验。