医改背景下的医院医保管理策略

徐丽芳

[摘 要]文章分析了医保改革的新形势，并对医保改革对医院医保管理产生的影响展开了说明。在此基础上，提出了持续性完善医保内控体系、加大对医保政策的宣传与培训力度、积极推进医保信息化建设、实施按病种分值结算等一系列医改背景下医院医保管理的优化策略。

[关键词]医保改革;医保管理;按病种分值结算

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.051

1 引言

现阶段，为了进一步解决“看病难、看病贵”的问题，我国医疗改革的深入程度加大，推动着全民参保时代的到来。在这样的背景下，医院就诊的主要人群为医保患者，为医院带来较大发展机遇的同时，也使得医院面对着更多挑战。在医改背景下，“医药分开、药品零差价”替代了以往医院“以药养医”的经营模式。此时，医院必须要对医保管理策略进行调整，更好地应对医保改革。

2 医保改革的新形势

2.1 医保支付方式的变革

在医改背景下，医院的医保支付方式变化为以总额控制下的按病种分值支付为主，按病种、床日等多元复合付费办法共同完成医疗费用的结算。同时，为了进一步提升费用结算的效率，落实了月预付、年终决算的制度。医保改革中，取消了周转金预付的内容，并要求参考定点医院上月住院基金发生额对违规扣款开展扣除操作;在自然年度内，若使用按月预付的方式，则预付的费用不得超出11个月住院所需要支付的费用，且要按月反馈病种分支审核的情况。在年终，医院要依托各个基础系数、绩效考核的现实情况，设定病种年度分值计算系数，在此基础上实现年终决算。

2.2 分级分诊及双向转诊制度

在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2019年）》中强调，在2020年，我国的医院必须全面落实分级诊疗制度，搭建起完善程度更高的基层首诊、双向转诊、急慢分诊的医疗体系。[1]从医保管理方面来看，针对在基层医院就诊的医保患者，医保报销政策予以倾斜。

2.3 报销药品的种类及报销额度增多

第一，从报销药品的种类来看，更多的好药被纳入医保报销范围。新版医保目录的药品数量达到2643种，与旧版相比，最大的不同在于：删减150种旧药，将已注销批准文号、使用不合理以及过时的药品从目录中删除;新增148种好药，将更多救命的好药纳入医保范围，其中包括数种癌症及罕见病等重疾用药。新版医保目录删除了许多临床价值不高、副作用大的药品，增加了临床上常用的基础药物、儿童和老人慢性病药物（如糖尿病等）以及癌症等重大疾病的治疗用药。更多救急救命的好药被纳入医保范围，而有效性存疑、销量畸高的药品则被剔除，而且一些大病的报销范围更广，患者看病的压力大幅降低。

第二，从药品报销的金额方面来看，纳入医保范围内的药品呈现出价格降低的趋势，药价更加便宜。国家通过谈判，让医药公司降价，把一些抗癌药、进口药等纳入医保目录，包括治疗白血病、肾癌、肺癌等病症的药物。这些药纳入医保后，最高的能便宜70%，最低也便宜近40%。以爱必妥为例进行说明，纳入医保前一瓶4232元，纳入医保后仅需1295元，价格大幅下降69.40%，极大缓解了患者家庭的用药压力。

3 医保改革对医院医保管理产生的影响

第一，成本核算与管控。医保支付改革，DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶線，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。

第二，医保结算支付率下降。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管;针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能;开展药品、医用耗材进销存实时管理，[2]上述内容的实现对医院规范医疗提出了更高的要求，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率将会下降。

第三，绩效考核方案。引入效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。[3]

4 医改背景下医院医保管理的优化策略

4.1 持续性完善医保内控体系

第一，优化医院内现行的医保管理体系。在医院内组建起以院长为领导的医保管理工作小组，承担起医院内所有医保工作、与医保有关工作的管理、监督与审查责任;细化医院内各个职能部门的分工，避免出现管理死角，实现对医疗行为的规范，形成更为和谐的医患关系。

第二，优化医院内现行的内部管理制度。持续完善医院中的医保管理制度，制定出更加科学的医保管理细则，推动医保政策在医院内得到全方位落实，促使医院的医保管理水平增高。

第三，优化医院内现行的医保质量控制管理方式。在医院的绩效考核内纳入医保相关的考核指标，并依托互联网平台，向社会公示出医院的月度科室转诊率、耗材使用情况、活血化瘀类药品使用情况、辅助类药品使用情况，同时将这些信息数据与医院相关科室的绩效相挂钩，实现医院医保质量控制管理效果的增强。

4.2 加大对医保政策的宣传与培训力度

对于医保管理工作来说，其落实对象主要为患者与院方，在进行医保政策宣传与培训的过程中，也可以从以下两方面入手：其一，以患者方入手，加强对医保政策的宣传。实践中，应用多种方式宣传医保政策及相关知识，促使广大群众及时、准确的了解现行的医保管理政策与规定;规范财务科收费处工作，着重提升窗口服务质量，在日常工作中融入医保相关规定;在患者进入医院开展实际的就诊活动中，医院的医务人员需要及时、准确的为患者讲解当前的医保政策;其二，以院方入手，加大对医保政策的培训。组织医务人员第一时间学习医保改革相关内容，实施业务培训与考核，保证医务人员全面、精准掌握与理解医保政策制度;针对医院的新入职员工，必须要落实岗前培训，保证为医保患者提供更优质的服务;对医务人员的医保工作实际情况进行考核与结果反馈，使其了解医院医保管理中心在审核过程中发现的问题，避免这些问题再次发生。