两种方法定位股骨近端防旋螺钉治疗股骨转子间骨折的效果对比研究

龚永霞 彭婷婷 陈红梅

股骨转子间骨折是最常见的老年性骨折之一，占成人骨折的 3.1%，并且发病率逐年增加[1]。它是老年人群死亡的重要原因之一[2]。目前，治疗股骨转子间骨折大多数倾向于使用髓内固定治疗[3]。以往在插入股骨颈螺旋刀片时，通常采用视觉方法来定位螺旋刀片，并通过多次调整最终获得理想的位置。有些情况下由于钉子路径转移的困难而无法获得理想的位置。而且该方法创伤大，手术时间延长，出血量也很大，术后并发症多。近年来，一些学者尝试在 X 线透视导航下插入螺旋刀片，并取得了令人满意的结果[4-6]。但是，由于仪器和技术的局限性，只能在一些大医院进行，使用并推广大大减少。自 2010 年 1 月以来，我科逐渐探索了一种新的三点定位方法来植入股骨颈螺旋刀片。成功植入后，X 线照射的次数和时间会大大减少，并且准确性也得到了提高。

资料与方法

一、一般资料

2016 年 1 月至 2018 年 6 月，手术治疗 90 例股骨转子间骨折。男 38 例，女 52 例，年龄 62～85 岁 ( 平均 71.5 岁 )。受伤原因为车祸 16 例，跌倒74 例；AO 分类，A2.1 型 48 例，A2.2 型 27 例，A2.3型 15 例，均为闭合性骨折。排除标准为病理性骨折和严重内科疾病及多发伤患者。所有患者均接受股骨近端抗旋髓内钉 ( proximal femoral nail anti-rotation，PFNA ) 内固定治疗，并由同一组医师进行手术。三点定位法将螺旋刀片插入用于三点组，常规透视定位法用于常规组。

二、手术方法

在每位患者中，术前进行了对侧股骨的全长CT 扫描，并从 CT 的冠状平面测量了股骨颈干角( 图 1c )。重度心肺疾病拔管困难的患者采用硬膜外麻醉，其他患者进行静脉吸入联合麻醉。患者仰卧，放置外科牵引床，进行牵引复位，当透视检查显示骨折复位令人满意时，对患者进行消毒，铺巾，并在大转子近端的顶点切一个约 4 cm 的切口，露出大转子的顶点。在透视下，选择大转子的顶点作为髓内钉进入点；打开近端开口，并插入导针。根据骨折类型选择 180～200 mm 的钉子。

三点组使用三点定位方法。首先，安装套筒，并调整主钉的深度。当套管的轴在适当的位置时，股骨颈的中心和股骨头的中心 ( 图 1 ) 在一条直线上或附近，然后 C 型臂机进行髋关节侧位透视成像。透视角和水平面之间的角度约为 15° ( 根据手术前测量的结果 )。根据患者下肢的旋转程度，可以查看股骨颈的侧位图像。透视下获得理想的股骨近端侧位片，可通过 C 型臂机投射角度调整，还要注意患肢臀部垫高恢复前倾。当套管的轴线就位时，股骨颈的中心和股骨头的中心形成一条线 ( 图 1b )。针头直接插入引导针中。髓内钉的深度约为 5 mm；将延长的针头插入螺旋刀片中 ( 图 2e、f )。在常规组中，通过常规定位方法目测髓内钉的插入深度和前倾角；调整满意后，将导针插入，然后沿导针插入螺旋刀片 ( 图 3a～f )。

图1 三点定位示意图 a：术中正位片透视图，其中 A，B和 C 点在一条直线上或附近；b：术中，使用侧位片透视定位，三个点 A，B 和 C 与引导针成一直线；c：CT 冠状面测量颈干角Fig.1 Schematic diagram of the three-point positioning a:Intraoperative AP view showed that A, B, and C were on or near a straight line; b: Intraoperative lateral view helped to ensure A, B, C and the guide needle were in a line; c: CT coronal plane measurement of the collodiaphyseal angle

图2 患者，72 岁，为 1 例道路交通伤害引起的右股骨转子间骨折 ( AO A2.1 )。入院后 3 天进行手术治疗。采用三点定位法植入股骨颈螺钉 a：术前三维 CT 检查显示大转子间和小转子均骨折并伴移位；b：术前患肢正位 X 线片示股骨转子间骨折伴移位明显；c：术中，C 型臂机倾斜 15° 以显示股骨颈的侧面图像；d：术中，使用侧位透视检查法定位 3 个点，以确保导针位于股骨颈中间，使股骨颈的中心和股骨头的中心在一条直线上或附近；e：术中正位 X 线片透视三点定位，以确保导针位于股骨颈中间，使股骨颈的中心和股骨头的中心在一条直线上或附近；f：放置螺旋刀片后正位透视片；g：插入螺旋刀片时侧位透视片；h、i：术后 1、3 个月随访时正位 X 线片示内固定牢靠，未见明显松动Fig.2 A 72-year-old patient with right intertrochanteric fracture after a traffic accident ( AO A2.1 ). Surgery was performed 3 days after admission. Three-point positioning was used to implant the femoral neck screws a: Preoperative three-dimensional CT image showed both the greater trochanter and the lesser trochanter were fractured with displacement; b: AP view of the affected limb before the operation showed femoral intertrochanteric fracture with obvious displacement; c: C-arm tilted 15°to show the lateral image of the femoral neck during the operation;d: Lateral fluoroscopy was used during the operation to locate 3 points to ensure that the guide pin was located in the middle of the femoral neck,so that the center of the femoral neck and the center of the femoral head were in a straight line or near; e: Three-point positioning by intraoperative X-ray fluoroscopy to ensure that the guide pin was located in the middle of the femoral neck, so that the center of the femoral neck and the center of the femoral head were in a straight line or near; f: After spiral blade placement; g: Lateral radiograph after spiral blade placement; h - i: AP views 1 and 3 months after the operation showed firm internal fixation with no obvious loosening

图3 患者，女，87 岁，因在家摔倒而导致左股骨转子间骨折 ( AO A2.1 )。入院后 5 天进行手术治疗。通过常规定位技术植入股骨颈螺钉 a：术前正位 X 线检查；b：术中正位 X 线片示导针在股骨颈中间；c：术中正位 X 线片示螺旋刀片顶点与引导针末端平齐；d：放置螺旋刀片后侧位 X 线片；e、f：术后 1、3 个月随访时正位 X 线片示内固定牢靠Fig.3 A 87-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur due to a fall at home ( AO A2.1 ). Surgery was performed 5 days after admission. The femoral neck screws were implanted by conventional positioning techniques a: Preoperative AP X-ray image;b: Intraoperative X-ray fluoroscopy showed that the guide pin was in the middle of the femoral neck; c: Intraoperative X-ray fluoroscopy showed that the apex of the spiral blade was flush with the end of the guide needle; d: Lateral radiograph after spiral blade placement; e - f: AP views 1 and 3 months after the operation showed firm internal fixation with no obvious loosening

例如，在三点组中测得的颈部轴角为 130°( 图 1c )，因为 PFNA 螺旋刀片和主钉的角度也为130°。只要导针穿过股骨头颈的中点 ( B 点 )，它就必须穿过股骨头的中点，并且其向外延长线是C 点。在侧位上，同样测量前倾角；复位后，选择测得的前倾角作为 C 型臂的倾斜角，该角必须在侧位上为一条直线。如果此时直接插入导针，侧位上它必须穿过股骨颈的中点 ( B 点 ) 和股骨头的中点( A 点 )。当插入导针时确定 C 点。当它位大转子下方的中点，只要打开位置正确，就可以确定该点。如果 B 点或 A 点不在中心位置，则复位一定存在问题，并且需要调整股骨颈的前倾角，其余步骤可以根据常规方法完成。

三、术后管理

术后采用无菌敷料包扎切口并配合常规镇痛治疗 3 天，术后 24 h 更换敷料。术后 24 h 内停用抗生素，并在术后第 2 天康复专家的指导下，在患肢上进行踝关节泵功能锻炼。术后 48 h 进行髋关节和膝关节的功能锻炼，并在助行器辅助下进行不负重的步行。术后 2 周缝线拆除，术后 8 周开始负重行走。

四、评估指标

记录总手术时间，螺旋刀片的植入时间，手术中失血量以及术中透视次数。在术后 X 线片上测量螺旋状刀片的尖端与股骨头的皮质骨之间的距离即顶尖距 ( tip-apexdistance，TAD )。

五、统计学处理

数据由 SPSS 23.0 统计软件 ( IBM，Armonk，美国 ) 分析。所有数据均以±s表示，两组之间的计量资料比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准 α = 0.05，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、临床资料的比较

两组间一般临床资料的比较差异均无统计学意义 (P> 0.05 )，表明两组数据比较具有一定的可比性( 表 1 )。

表1 两组间基本临床资料的比较Tab.1 Comparison of basic clinical data between the two groups

二、两组术中各项指标的比较

两组的手术时间，放置螺旋刀片的时间，失血量，透视次数和尖端距离比较差异均有统计学意义，且三点组在五个指标上均优于常规组 (P< 0.05 )( 表 2 )。

表2 三点组与常规组术中指标的结果及比较结果 (±s )Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the three-point group and conventional group (±s )

表2 三点组与常规组术中指标的结果及比较结果 (±s )Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between the three-point group and conventional group (±s )

注：aP < 0.05；bP < 0.01Notice: aP < 0.05；bP < 0.01

类别三点组 ( n = 45 ) 常规组 ( n = 45 ) t 值P 值手术时间 ( min ) 55.4± 8.4 66.2±12.310.426 0.000b植入螺钉时间 ( min ) 4.5± 1.8 8.4± 2.6 7.432 0.000b术中出血量 ( ml ) 80.3±23.6150.5±28.723.674 0.000b术中透视次数 ( 次 ) 8.3± 1.6 13.8± 2.516.358 0.000b顶尖距 ( mm ) 16.3± 1.6 20.8± 3.3 5.824 0.023a

三、随访结果

本组 90 例中 10 例失访，80 例平均随访 12 个月 ( 10～15 个月 )，其中三点组 42 例，常规组 38例。在随访期间，三点组没有螺旋刀切开的情况，而常规组中有 2 例在术后 1 个月螺钉刀片出现退钉，最后均进行全髋关节置换术后症状消失。术后 6 个月，三点组的 Harris 评分为 83.17±5.25，常规组的 Harris 评分为 82.35±4.72。两组之间的Harris 评分差异无统计学意义 (P= 0.723 )。三点组有 1 例深静脉血栓形成，2 例坠积性肺炎和 1 例尿路感染，经药物治疗后均治愈。常规组深静脉血栓形成 2 例，坠积性肺炎 3 例，经药物治疗后均治愈。两组之间并发症的发生率差异无统计学意义。

讨 论

近年来，随着内固定技术的不断发展和完善，PFNA 已被广泛用于股骨转子间骨折的治疗[7-8]。它具有手术时间短，创伤小，恢复快，骨折愈合率高的优点，患者也都感受到治疗效果佳[9-10]。然而，在手术过程中需要多次的 C 型臂机进行透视和不断地调整螺钉位置以获得满意的治疗效果；特别是在插入股骨颈防旋转螺钉的过程中，需要进行多次X 线透视，正位和侧位连续透视检查[11-12]。但是一旦植入导针，就很难再进行调整螺钉位置，使得手术时间延长，失血明显。即使这样，也不能完全避免不合理的手术切口和螺钉位置。既往的研究表明，这些骨折复位差和螺旋刀片位置不正确与并发症的发生有关，螺旋刀片具有从股骨头切出和刺穿的问题[13-14]。

随着技术的不断进步，计算机导航技术已逐渐应用于各种手术中，尤其是在股骨颈骨折手术中[15]。计算机导航可以提高手术的准确性，减少创伤，减少医师和患者的辐射暴露，保护患者和医务工作者并实现同一操作的可重复性[16-17]。但是，由于设备的复杂性，它只能在一些大型医院进行，需要骨科专科医生来掌握操作程序。经过多年的股骨转子间骨折手术，笔者发现了一种简便的方法将螺旋刀片插入股骨颈( 三点定位法 )，该方法采用三点合一的原则。在手术前，准确地测量颈干角和股骨颈的前倾角，用来指导手术中的复位和引导螺旋刀片的插入。采用三点法准确定位导针放置，成功率为 100%，大大提高了手术的准确性，减少了手术时间，出血量和透视次数；并保证了 TAD 合理距离，与普通定位方法相比，差异有统计学意义 (P< 0.05 )。而常规定位技术植入髋螺钉方法准确性差，多靠透视下目测，需多次调整，无参考标记是其不足之处。

该方法可达到与导航相同的结果，例如避免过多的 X 线照射，并可准确的放置防旋螺钉[18-19]。TAD 是由 Baumgaertner 教授在 1995 年提出，他认为头颈螺钉的 TAD < 25 mm，可以显著降低内固定的失败率[20]。本研究中三点定位法平均 TAD 为16.3 mm，低于常用定位法，且差异有统计学意义(P< 0.05 )。在随访中，2 例 TAD 较大的患者在手术后发生了螺钉退钉，复位丢失和关节痛的情况。最后，对 2 例进行了髋关节置换术。两组之间并发症的发生率无显著差异 (P> 0.05 )。

总之，三点定位方法是根据长期临床实践确定的一种方法。该方法仅采用几何学原理，调整视角，预先定位导针，即可成功放置防旋螺钉，减少术中出血和透视次数，缩短手术时间，提高放置精度，并降低手术成本和减少患者的负担，值得临床上进行广泛推广。