薄型股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复老年口腔癌切除术后缺损的效果比较

张 杰 ， 孙 强， 葛良玉 ， 孟 箭

（1. 上海市东方医院口腔科，上海 200120；2. 睢宁县人民医院口腔科，江苏 徐州 221009；3. 徐州市中心医院口腔科，江苏 徐州 221009 ）

口腔癌是头颈部恶性肿瘤之一，约占全球恶性肿瘤发病人数的3%，在我国，口腔癌死亡人数约占所有癌症死亡人数的1/4[1-2]。 目前，口腔癌的主要治疗方式为手术联合放疗，根治性手术会对患者面部造成较大缺损，不仅影响面部外观，而且还会导致患者表情、咀嚼及语言等相关功能的障碍。 因此，对于手术带来的面部缺损的修复应采取积极有效的措施，最大限度地恢复面部外观及功能[3-5]。 临床多采用皮瓣移植修补， 皮瓣选取部位多为股前外侧、前臂、小腿内侧等远离头面部的区域。 本次研究选择薄型股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修补2 种方式，对比修补老年口腔癌患者切除术后缺损的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年 1 月至2019 年 10 月期间在我院进行诊治的老年口腔癌患者54 例， 所有患者均实施口腔癌切除术，诊断参考术后病理组织结果。以前臂皮瓣进行缺损修补的24 例为前臂组： 男性13 例，女性 11 例；年龄 60～75 岁，平均年龄（68.25±7.36）岁；按照不同发病部位分为舌癌15 例、颊黏膜癌4 例、口底癌2 例、牙龈癌3 例，其中鳞状细胞癌 21 例、 腺样囊性癌 3 例；TNM 分期为 T1N0M019 例，T1N1M05 例。 以薄型股前外侧皮瓣缺损修补的30 例为股前外侧组：男性17 例，女性13 例；年龄 60～76 岁，平均年龄（67.98±6.37）岁；舌癌 17 例、颊黏膜癌5 例、口底癌4 例、牙龈癌4 例，其中，鳞状细胞癌 27 例、 腺样囊性癌 3 例；TNM 分期为T1N0M024 例，T1N1M06 例。 本研究已经过医院伦理委员会批准（批准号：XZXY-LJ-20190128-007）。

1.2 方法

1.2.1 手术流程 患者完善术前检查，评估手术风险并确定手术方式，术中将口腔癌病灶完全切除并进行淋巴结清扫，术后经病理检查确诊。

1.2.2 前臂组皮瓣制备及修补 手术前经彩色多普勒超声测定血供情况并进行标记，预估癌灶切除后缺损部位的大小， 前臂皮瓣的设置应以桡动静脉、头静脉为中心轴线，与面部缺损大小相适应。 将前臂血液驱除后， 选择在远心端臂浅筋膜层切开，结扎桡动静脉、头静脉，并将皮瓣掀起，再由远心端按肘窝方向充分游离皮瓣， 确保血管蒂足够覆盖缺损。 将游离皮瓣覆盖于缺损部位，进行动静脉血管显微吻合，测试血管吻合后再通情况，确定再通情况良好后再放置负压引流，缝合创面。 制备腹部全厚皮片， 将其覆盖前臂供区创面, 缝合后加压包扎（图 1）。

图1 前臂皮瓣制备及修补过程Figure 1 Photographs showing preparation, repair, and outcome with forearm flap

1.2.3 股前外侧组皮瓣制备及修补 手术前经彩色多普勒超声测定血供情况并进行标记，以髂骨与髌骨的连线中点作为中心设计皮瓣，皮瓣大小参照面部缺损范围，切开皮肤至浅筋膜层，探查分离旋股外侧动脉的降支及穿支，刮除穿支血管周围的脂肪组织及阔筋膜，使皮下脂肪厚度在0.2～0.5 cm，将皮瓣完全取下， 根据面部缺损范围大小进行修整，显微吻合血管后进行缝合，确定通畅情况再缝合创面（图 2）。

图2 薄型股前外侧组皮瓣制备及修补过程Figure 2 Photographs showing preparation, repair, and outcome with thin anterolateral thigh flap

1.3 评价指标

评估量表选取华盛顿大学生命质量问卷（UWQOL）、口腔健康影响程度量表（OHIP-14），并且根据国际生存质量评价中对量表的适应程序方法，参考相关标准进行调试和改造， 量表评定在患者术后12 个月时进行，评价医生经过我科统一培训，由该医生记录2 组患者手术恢复情况及皮瓣供区情况。

1.3.1 UW-QOL 问卷 UW-QOL 问卷主要用于头颈部肿瘤患者的评估，包括疼痛、娱乐、活动、外形、咀嚼、味觉、吞咽、情绪、肩部功能、语言、唾液和焦虑12 个方面。 本次研究主要评价口腔的相关功能，因此，选择语言、咀嚼、味觉、吞咽及唾液5 个方面进行评定。 总分为100 分，分数越高表示功能越好。

1.3.2 OHIP-14 量表 OHIP-14 量表主要针对口腔颌面部健康状况，包括疼痛与不适、身心缺陷、能力受限及功能受限4 个维度，共计14 个条目，每个条目分为5 个等级，分值为0～100，得分越高表示口腔颌面部健康情况越差。

1.4 统计学处理

运用SPSS 20.0 软件， 计数资料以例数或者百分比的形式列出，计量资料以均数±标准差（）的形式列出，当计量资料方差齐时选用t 检验，方差不齐时选用秩和检验，计数资料及百分比的比较选用χ2检验或 Fisher 检验，当 P＜0.05 时，可认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

术后12 个月时对患者进行随访观察，前臂组1 例患者在手术后1 个月发生急性缺血性脑血管病，经过诊治后，遗留左侧面部感觉及运动功能障碍，咀嚼、语言、吞咽、味觉及唾液等功能均受损，无法确定皮瓣修补后的功能恢复情况，因此剔除。 股前外侧组1 例患者术后2 周在家中下楼梯时不慎滑倒，全身多处骨折，及时就医后，家属选择保守治疗，受伤后1 个月患者因合并全身多脏器衰竭而死亡，未能进行皮瓣修补后的疗效评定。 最终前臂组23 例患者完成疗效评估及量表评定， 股前外侧组29 例患者完成疗效评估及量表评定，2 组在性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤类型、肿瘤位置等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后皮瓣修补恢复情况

前臂组1 例出现血管危象，经积极治疗后皮瓣成活。股前外侧组2 例出现血管危象，1 例经积极治疗后皮瓣成活，1 例发生皮瓣坏死。 2 组在存活例数、血管危象、坏死例数及恢复时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 2 组恢复及愈合情况[n(%)]Table 1 Comparison of recovery and healing between the two groups [n(%)]

2.3 UW-QOL 问卷评分

比较2 组患者UW-QOL 量表评分，差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表2 2 组 UW-QOL 量表评分（，分）Table 2 Comparison of score of UW-QOL scale between the two groups （，score）

表2 2 组 UW-QOL 量表评分（，分）Table 2 Comparison of score of UW-QOL scale between the two groups （，score）

组别 语言 咀嚼 味觉 吞咽 唾液前臂组 67.23±12.10 70.15±12.83 70.16±13.83 68.19±11.26 70.73±13.84股前外侧组 68.04±11.16 71.94±12.72 71.56±12.93 67.88±10.87 70.27±12.65

2.4 OHIP-14 评分

比较2 组OHIP-14 评分，在疼痛与不适、身心缺陷、能力受限、功能受限4 个方面，差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表3 2 组 OHIP-14 评分（，分）Table 3 Comparison of score of OHIP-14 between the two groups （，score）

表3 2 组 OHIP-14 评分（，分）Table 3 Comparison of score of OHIP-14 between the two groups （，score）

组别 疼痛与不适 身心缺陷 能力受限 功能受限前臂组 49.37±12.18 40.58±10.93 42.15±9.86 41.28±10.16股前外侧组 48.87±13.11 39.44±9.74 41.84±9.92 42.76±9.88

2.5 术后皮瓣供区情况

前臂组色素沉着发生率为86.96%，明显高于股前外侧组的17.24%， 差异具有统计学意义 （P＜0.05）；比较2 组瘢痕增生发生率，前臂组也明显高于股前外侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在植皮区感觉异常、功能障碍及供区坏死情况方面，2 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 4。

表4 术后皮瓣供区恢复情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative recovery of flap donor area [n(%)]

3 讨论

在近几十年的口腔医学发展中，对于口腔癌患者的组织缺损， 皮瓣修复是主要的治疗手段之一。该病生存率虽然有了一定的提高，但患者术后生活质量并没有得到显著改善，手术后的面部缺损影响口颌系统功能及外观。 皮瓣部位的选择等因素直接影响着组织修复的效果和预后生存的质量[6-7]。 前臂皮瓣由于其解剖位置较为固定、血管管径大、容易吻合、成活率高等优点，是临床整形修复的理想选择之一。 而股前外侧区皮瓣因具有组织范围大、血液供应丰富、远离主干血管、位置隐蔽、可选取单纯缝合等优势，是临床修复的理想皮瓣之一[8-9]。 以往的临床经验提示， 将未经处理的皮瓣与缺损部位直接融合修补，会出现融合部位的臃肿、肥厚等并发症，极大地影响了缺损部位的外观及功能，大部分还需行二次手术，致使患者承受的痛苦及负担增多[10-11]。随着手术技术的进步，将取下的皮瓣削薄制备成薄型股前外侧皮瓣，保留足够的血管供应，再进行皮瓣缝合，减少了融合后并发症的发生[12]。

对于口腔癌患者，我们采取皮瓣修补缺损的目的是为了保证完整的外观及最大限度地恢复功能，使患者在生活中能够有足够的勇气和信心面对自己，保证正常的生活，如与人进行清晰准确地交流、独立地完成吞咽进食等，尽管患者不能百分百恢复至正常人水平，但努力提高患者生存质量是每个医者的责任[13-14]。

本研究结果显示，采用薄型股前外侧皮瓣修补老年口腔癌患者术后缺损， 出现1 例皮瓣坏死，应用前臂皮瓣修补的患者，皮瓣全部成活，但差异无统计学意义（P＞0.05）。同时在皮瓣存活例数、皮瓣坏死例数、血管危象例数及恢复时间方面比较，差异无统计学意义，与李奎[15]的研究结果一致。对于出现血管危象的病例， 应提前做好相关的预防工作，当发现有血管危象的趋势时，应及早采取彩色多普勒超声明确诊断，而后进行积极的救治。

目前， 关于头颈部肿瘤的评估量表有很多种，对于量表的选择也无统一标准，UW-QOL 量表是临床认可度较高的量表之一，具有简便、易操作等明显优势，OHIP-14 也广泛用于对口腔颌面部健康状况的术后状况评估[16]。因此，我们通过量表评定修补术后功能， 结果显示，2 种方式UW-QOL 量表的语言、咀嚼、味觉、吞咽及唾液评分差异无统计学意义（P＞0.05），而 2 组 OHIP-14 的疼痛与不适、身心缺陷、能力受限及功能受限4 个维度比较也未见差异（P＞0.05）， 说明皮瓣的选择不是术后患者颌面部功能恢复的主要因素，可能还与患者肿瘤大小及手术实施效果有关。 该结果与高宁等[17]、杨旭等[18]的研究结果相近。

皮瓣修补缺损效果的判断不仅仅限于修复效果，同时皮瓣供区的恢复情况也是评判手术效果的指标之一[19]。本研究中，对于老年口腔癌患者术后缺损的修补， 薄型股前外侧皮瓣相比于前臂皮瓣，在术后供区功能恢复及并发症发生率方面有一定优势。该结果与张杰等[20]的研究结果相似，其研究发现股前外侧皮瓣制备时间更短，难度更小，同时不需要连带切除主干血管，主要以肌皮穿支动脉作为血供来源，而前臂皮瓣制备则需要牺牲主干血管；股前外侧区面积更大，位置较为隐蔽，不影响患者外观。

综上所述，对于老年口腔癌患者切除术后缺损的修补，采用薄型股前外侧皮瓣相比前臂皮瓣，缺损区恢复情况、缺损区外观及功能恢复情况无明显差别。 但对于减少皮瓣供区的相关并发症方面，薄型股前外侧皮瓣有一定优势。