中枢神经系统淋巴瘤临床特征及诊断分析

洪珍梅 夏萍*

中枢神经系统淋巴瘤分为原发性（PCNSL）及继发性中枢神经系统淋巴瘤（SCNSL）［1］。PCNSL 是一种罕见的结外非霍奇金淋巴瘤，占颅内恶性肿瘤的0.3%～1.5%，在组织学上90% PCNSL 属于原发性中枢神经系统弥漫性大B 细胞淋巴瘤（CNS DLBCL）［1-2］。SCNSL 是指难治性淋巴瘤中枢神经系统侵犯或淋巴瘤单独中枢神经系统复发，其发病率较低，多无特异性临床表现。由于中枢神经系统淋巴瘤在临床症状及传统影像学（如CT、MRI）上常无明显特异性表现，临床诊断易与其它颅内病变混淆，术前确诊最可靠途径是立体定向脑活检术，随着脑脊液学技术的发展，通过脑脊液检查确诊CNSL 已经成为组织学诊断的重要补充［3］。本文分析中枢神经系统淋巴瘤的脑脊液脱落细胞学特点，探讨其在中枢神经系统淋巴瘤中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年1 月至2020 年12 月浙江大学医学院附属邵逸夫医院30 例经脑脊液细胞学诊断为中枢神经系统淋巴瘤患者的临床资料，其中男 17 例，女 13 例；年龄23～73 岁，中位年龄为54 岁；≥45 岁26 例。原发性16 例，继发性14 例。发病到就诊时间6 天～2 年。有12 例患者临床症状以头痛、头晕为主要表现（40%），以肢体运动障碍起病6 例（20%），以认知障碍起病4 例（13.33%），癫痫为主要症状3 例（10%），其它神经系统症状为主要症状2例（6.67%），共济失调1 例（4.3%），有3 例患者无特殊中枢症状（10%）。原发性中有1 例初期误诊为结核性脑膜炎，予以抗结核药物及糖皮质激素治疗，症状无改善，进行性加重，1 例外院初诊为周围神经病，予以营养神经等治疗疗效欠佳来院诊治。继发性患者中有4 例为胸部来源（肺、乳腺等），3 例为颈部来源，3 例为腹部来源，2 例为睾丸来源，2例为骨髓来源。

1.2 影像学表现 30 例患者均行西门子3.0 T脑或脊髓MRI平扫＋增强扫描，有27 例患者表现强化，18 例为单发病灶，9 例为多发病灶。16 例原发性患者脑或脊髓增强表现为均匀强化为10 例，5 例不均匀强化，1 例无强化；继发性患者中颅脑增强为均匀强化为8 例，4 例不均匀强化，1 例无强化，1例可疑。30 例患者中，病变多发生于靠近中线区域，幕上病变17 例（56.67%），幕下病变5 例（16.67%），全脑累及4例（13.33%），脊髓病变3 例（10%），室管膜1 例（3.33%）。单发病灶14 例（46.67%），多发病灶16 例（53.33%），病灶常累及侧脑室周围的基底节区和胼胝体。MRI 检查病灶多呈长T1、等或长T2 信号，增强扫描大部分为均匀或结节状强化。

1.3 脑脊液检查 30 例患者均行脑脊液检查，分别进行脑脊液常规、生化、细胞学及免疫细胞化学检测。其中25 例颅压升高，5 例为低颅压，28 例脑脊液蛋白定量明显升高，23 例葡萄糖水平降低，27 例白细胞计数偏高，抗酸染色、墨汁染色、细菌、真菌和结核菌培养均阴性。16 例PCNSL 中15 例经脑脊液细胞学确诊为弥漫大B 淋巴瘤，1 例T 细胞淋巴瘤，其中有2 例进行脑组织活检进一步明确诊断；14 例SCNSL 中11 例病理结果提示为弥漫大B 细胞淋巴瘤，1 例前驱B 淋巴母细胞淋巴瘤，1 例高侵袭性套细胞淋巴瘤，1 例T 细胞淋巴母淋巴瘤。30 例患者脑脊液细胞自然沉降后经迈-格-姬染色（MGG）或离心沉降后行苏木素-伊红（HE）染色后，经光学显微镜观察显示：可见大量非典型淋巴细胞。胞浆量少，嗜碱性。胞核圆形或椭圆形，常扭曲，可见明显核仁。可见有丝分裂相。部分瘤细胞体积大，形态欠规则。本组患者中28 例患者行免疫组织化学染色检查，结果显示：CD20 阳性细胞占优势27 例，CD3 阳性细胞占优势1 例。其中1 例患者经脑脊液IgH 基因重排 IGH Fr2A+Fr2B 阳性，考虑原发性中枢神经系统B 细胞淋巴瘤。另外，有2 例进行脑组织活检进一步明确诊断，病理结果示弥漫大B 细胞型淋巴瘤。典型脑脊液病理表现见图1。

图1 脑脊液光镜下显示（×200）

2 讨论

中枢神经系统淋巴瘤（CNSL）是侵及中枢神经系统的淋巴瘤，分为原发性（PCNSL）及继发性（SCNSL），CNSL 患者中，男性较女性多见［4］，本组患者30 例中男17 例，女13例，中位年龄54 岁，≥45 岁26 例，与临床流行病学基本相符。CNSL组织病理学分类属于非霍奇金淋巴瘤系细胞肿瘤，病理形态存在高度异质性，其生物学行为属侵袭性。病理类型绝大部分为B 细胞型，占90%，T 细胞型仅占2%～4%，弥漫大B 细胞型占大多数［5］。本组30 例患者属于弥漫大B 细胞型有28 例，占93%。

据文献报道［6］，脑脊液细胞学对PCNSL 患者的阳性检出率约为50%，SCNSL 可达70%～80%。考虑细胞学检查阴性与淋巴细胞数目的多少有关，采集足量脑脊液、反复检测可提高阳性检出率，若在糖皮质激素治疗之前进行脑脊液检查亦可提高阳性检出率。本组30 例患者中经过≥3 次脑脊液检查最后确诊9 例，可见反复寻找脑脊液脱落细胞的必要性。

免疫表型分析用来评估寻找潜在的治疗靶点，如淋巴瘤细胞表达CD20、CD30、CD79a［7］。正常脑脊液或炎症背景下，脑脊液免疫细胞化学染色或流式细胞分析显示T 淋巴细胞比例一般>95%，脑脊液B 淋巴细胞明显增多或占优势提示恶性淋巴瘤［8］。本组28 例患者行脑脊液免疫细胞化学染色，显示为B 细胞明显增多或占优势，符合淋巴瘤的诊断。

脑脊液淋巴细胞亚群的流式细胞分析可以更精确地定量B 细胞比例，Ki67 指数升高提示的高增殖度也有助于诊断，IgH 基因单克隆重排也可作为诊断的主要依据，在PCNSL 脑膜播散的诊断中，脑脊液淋巴细胞基因重排检测的意义已被认为等同脑脊液细胞学［9］。

增强MRI 是诊断和评估CNSL 首选神经成像方式，最终诊断需依靠病理，特别是脑组织活检病理学检查，但是目前最常用的脑立体定向活检术，因其对脑组织有一定的损伤，临床应用困难，而脑脊液细胞学检测较为方便。有研究认为，脑脊液细胞学发现淋巴瘤细胞是CNSL 累及脑膜的直接证据，其敏感度高于脑膜刺激征和增强MRI 显示的脑膜改变［10］。本组患者均进行影像学检查，但影像学特征缺乏特异性，且28例患者中头颅MRI 检查有2 例无强化，最终诊断依赖脑脊液脱落细胞学确诊。

因此，临床和影像学检查高度考虑为CNSL，不能进行立体定位脑活检的患者，可以根据脑脊液细胞学、免疫细胞化学检测、脑脊液淋巴细胞亚群的流式细胞分析等检查方法，为临床诊断提供安全、可靠、直接的办法，另外，腰穿可重复进行操作，或许更有利于CNSL 的早期发现和诊断。