急慢性炎症患者全身麻醉腹腔镜手术期间乳酸林格氏液体容量效应特征分析

于佳卉 何锐 朱烨柯 单跃 易声华 李玉红*

70%患者由于禁食水、肠道准备、合并症等原因，术前存在绝对容量不足［1］；麻醉诱导期间，由于全身麻醉药或局部麻醉药的扩血管作用，造成相对容量不足［2］，因此外科手术患者在麻醉诱导前均需要输注一定剂量的液体。乳酸林格氏液体（RL）是主要的输注液体。急性阑尾手术患者手术前常伴随全身急性炎症反应，存在毛细血管通透性增加，晶体液输注后的扩容作用，目前尚未明确。本文探讨急性炎症对RL 输注后扩容作用以及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年3 月至2017 年4 月绍兴市人民医院手术患者40 例，其中慢性胆囊炎，实验室检查炎症指标正常，实施择期腹腔镜胆囊切除术患者为对照组（n=20）；急性阑尾炎，实验室检查炎症指标高于正常值，实施急诊腹腔镜阑尾切除术患者为观察组（n=20）；年龄18～60 岁，体质指数（BMI）18～25，美国麻醉医师分级（ASA）I～ II 级。排除心肺、肝肾和内分泌、神经系统疾病，以及严重贫血（Hb<65 g/L）和手术麻醉期间血压波动需要升压药维持或术中出血量>200 mL 者，中途改变手术方案；术前认知功能障碍、肥胖患者（BMI>25）以及妊娠或哺乳期妇女。两组患者一般情况、输液量和尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。本项目经绍兴市人民医院伦理委员会批准，所有患者或监护人知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料和出入量比较

1.2 方法 患者术前禁食8 h，无术前用药，入手术室后面罩吸氧（2～4 L/h），左侧正中静脉穿刺置管用于输注液体和麻醉给药；左侧桡动脉穿刺置管，用于血压监测和采集血标本，用于动脉血气分析。局部涂抹利多卡因，置留置导尿管，排除膀胱存尿。采用静脉输液泵（IEC 601-1，美国）恒速输RL，15 mL/kg，35 min 内输毕，输液结束后除静脉给药和冲洗动脉管稀释肝素液体之外无其它液体输注。液体输注期间同时进行麻醉诱导。麻醉诱导：丙泊酚（英国阿斯利康有限公司）3～4 μg/mL 靶控输注，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）2～5 μg/kg，苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg 缓慢静脉注射，诱导时间5 min，放置气管导管。机控呼吸参数：潮气量6～8 mL/kg、呼吸末正压（PEEP）3 cm H2O，呼吸频率12 次/min，I ∶E 比1 ∶2，维持呼气末期二氧化碳压（PETCO2）在36～44 mmHg。麻醉维持以1%～2%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司），丙泊酚3～4 μg/mL 靶控输注，根据麻醉深度间断注射舒芬太尼1～2 μg/kg 以及根据手术需要间断注射苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg，麻醉深度控制以维持双频谱脑电指数（BIS）值于40～60，维持体温>35.5℃。试验期间收缩压<65 mmHg，予以静脉注射麻黄碱5～10 mg；心率（HR）<50 次/min，予以静脉注射阿托品0.5 mg。手术结束后入麻醉后监护室（PACU）复苏。

1.3 观察指标和指标计算 采用多功能监护仪（Datex-Ohmeda 公司，荷兰）持续监测ECG、HR、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创血压（IBP）和PETCO2；通过连续监测BIS 值控制麻醉在合适深度。从开始输注RL 后60 min 内每隔5 min、60 min 到120 min 期间每隔10 min 采集动脉血2 mL，血气分析仪器（GEM Premier 3000，美国伊利诺儿Lexington 设备实验室）测定血红蛋白浓度（Hb）和红细胞压积（Hct），液体输注前的基础值重复测定2 次，以均数作为基础值，并计算仪器的检测变异系数为1.5%。血气分析同时记录收缩压（SBP），舒张压（DBP），平均动脉压（MAP）和HR。实验结束记录患者的尿量，计算每公斤体重尿量及尿液生存率（即每分钟尿量），同时记录术中失血量。血浆容量基础值（PV0）基于体重和身高估算［3］，血浆稀释程度（PD）通过血红蛋白浓度基础值以及液体输注后任一时间值计算；任一时间的血浆容量（PVt）通过血浆容量基础值以及Hb 基础值和任一时间Hb 计算；输注液体后任一时间血浆容量扩充量（VE）等于任一时间血浆容量与血浆基础容量的差值；输注液体后滞留于组织间隙的液体量（EVV）等于输液量减去容量扩充量，再减去尿量；容量扩充效率（VEE）等于容量扩充量除以输液量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5 统计软件。符合正态分布计量资料用（）表示；两组比较用t 检验；非正态分布采用M（Q1，Q3）表示，用Mann Whitney U 检验；重复测量资料比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术期间液体治疗PD、EV、EEV 和EVV的比较 见图1、见表2。

图1 两组患者输入LR后血浆稀释时间（D-T）曲线

表2 两组患者PD、VE和VEE比较（）

表2 两组患者PD、VE和VEE比较（）

注：与清醒比较，*P<0.01；与输液期间（0～35 min）比较，#P<0.01

2.2 两组患者血流动力学比较 见表3。

表3 试验期间平均动脉压和心率的变化（）

表3 试验期间平均动脉压和心率的变化（）

注：与清醒比较，*P<0.01；与输液期间（0～ 35 min）比较，#P<0.05，##P<0.01

3 讨论

液体输注机体后，主要有三条去路：（1）留在血管内，发挥扩容作用；（2）分布至血管外组织间隙，组织间隙的水也以一定的速率返回到血管内，如液体返回到血管内的速率比分布到组织间隙的速度慢，液体可能在组织间隙积聚，引起组织水肿；（3）液体通过肾脏排到体外，即液体清除。本研究显示，患者手术期间补液后，血液稀释最大值出现在输液结束（35 min），随之血浆扩充量（VE）也达到峰值，而容量扩充效率（VEE）却呈现不同趋势，表现为输液开始到达高峰，之后下降。输液过程中两组稀释度、VE 和VEE 无差异，但输液结束后，观察组三种容量效应指标均高于对照组。

二室液体动力学模型研究发现，观察组患者液体分布至组织间隙的速率常数（k12）与对照组患者无差异，但液体从组织间隙返回到血管的速率常数（k21）显著减慢，表明急性阑尾炎输注液体后可能出现液体积聚在组织间隙［4］。DROBIN 等［5］发现产前子痫患者输注晶体液后，液体扩容作用降低，血管外积聚和清除增加。既往研究显示无论是麻醉诱导［6］时还是清醒状态下进行液体治疗［7］，开始输液后5 min 的VEE 均超过100%，本研究中输液5 min 后所有患者均处于清醒状态，VEE 超过100%，此现象称作“组织间液自体输血”，LÄNNE 等［8］报道当毛细血管静水压降低可发生此现象；本研究中液体输注后120 min 的VEE 仍然>20%，表明未达到晶体液输注分布平衡状态。

研究发现全身麻醉对液体的容量效应较硬膜外麻醉显著［6］。本研究结果显示，麻醉状态下PD、VE 均高于清醒状态，而对VEE 无影响。麻醉状态下，观察组VE 和VEE 高于对照组，而对PD 无影响。液体动力学研究显示麻醉状态下液体清除速率是清醒状态的1/10，表明输注液体通过肾脏清除减少，可能留在血管内起扩容作用或者分布到组织间隙，引起术后组织水肿。

本研究显示，整个试验期间、输液期间/输液后、麻醉/清醒状态MAP 和DBP 对照组患者均高于观察组；HR 则相反，观察组高于对照组。急性炎症表现心率加快，外周阻力下降。急性阑尾炎患者，体温升高，并伴有恶心呕吐等消化道症状；因此，患者在术前机体的脱水较择期患者更明显。本研究显示，液体输注后，观察组PD、VE 和VEE 均高于对照组。液体治疗和麻醉干预下均未能改变两组患者血流动力学特征关系，可能本研究根据体重进行液体治疗，未根据心排量（CO）或SVV 等指标进行目标导向性液体治疗（GDFT），观察组患者可能存在容量不足；或无论麻醉药物和输注液体也难以缓解急性炎症患者低外周阻力。观察组容量不足，因此出现液体输注后者麻醉状态下DBP 低于对照组，而HR 高于对照组。

综上所述，对于急性炎症患者液体治疗时，需要根据血容量状态进行GDFT，且适当使用缩血管药物，防止输入液体积聚外周组织间隙，导致术后组织水肿，影响外科手术预后。