双眼视觉训练治疗间歇性外斜视对患者生活质量及立体视觉的影响

宋峰伟 孙元强 孙朝晖*

间歇性外斜视（IXT）是临床最常见的外斜视，起病年龄小，发病率高［1］，病因和发病机制尚不明确，可能与双眼融合功能相关的大脑皮层功能异常等有关［2］。多数患者早期表现仅为疲劳、注意力不集中等情况下出现外斜，以及偶有室外或强光下喜闭单眼的情况，治疗不及时从而会引起外观不佳、视功能异常，易导致患者出现心理异常［3-4］，从而影响生活质量［5］。手术为间歇性外斜视最常用的治疗方法，但较高的术后残余性和复发性外斜发生率［6-7］，及全麻手术风险是间歇性外斜视患儿家长是否接受手术的重要阻碍。既往研究认为，双眼视觉训练有助于斜视术后双眼视功能恢复及眼位的改善［8-9］。本研究针对不愿接受手术治疗及未到手术时机的间歇性外斜视患者行双眼视觉训练，评估训练前后的患者生活质量及立体视觉变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年7 月至2019 年9 月湖州师范学院附属第一医院间歇性外斜视且接受双眼视觉训练患者的42 例，其中男20 例，女22 例；年龄8～17 岁，平均年龄（10.5±2.6）岁。纳入标准：①符合间歇性外斜视诊断，且未接受过斜视相关的手术治疗及非手术治疗，无影响双眼视觉的各种功能性和器质性眼病；②生长发育及智力正常，无遗传性疾病，单眼矫正视力≥0.8；③愿意且能够配合双眼视觉训练及各项检查。排除标准：①恒定性外斜视；②合并显性或隐性眼球震颤，A 或V 征，麻痹性和限制性因素，及垂直分离性斜视。③中度、重度弱视。本项目经湖州师范学院附属第一医院伦理委员会批准患者家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法（1）采用标准对数视力表评估视力水平。所有患者训练前均接受视力检查、主觉验光、客观电脑验光、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼球运动、斜视度（遮盖单眼1 h）、近立体视等检查。斜视度测量采用三棱镜+交替遮盖法，测量33 cm 及5 m 的近远斜视度，均由同一检查者进行测量。（2）生活质量评估：IXT 患儿评估采用CIXTQ 量表［10］儿童版（8～17 岁版本），用于儿童评估其自身生活质量的影响，包括12 项条目，计分采用李克特5 级量表式计分法，即每个条目包含“总是”“经常”“有时候”“偶尔”和“从来没有”5 个选项，分别记为0、25、50、75 和100 分。量表评分为所有条目得分均值，最高分为100 分（即最佳生活质量），最低分为0 分（即最低生活质量）。每位患者于双眼视觉训练开始前1 周、训练3、6 个月进行CIXTQ 量表评估。量表以调查问卷形式进行，由同一技师在阅读解释条目内容后，由患者独立完成填写。（3）近立体视觉评估：采用Titmus 立体图评估患者的近立体视锐度，包含定量评估的动物、圆圈及定性筛查的苍蝇图片，每幅图均有对应的视差值。检查时患者采用坐位，配戴偏振眼镜观察前方40 cm 处的检测图片，记录能区分的最小视差图并确定其不同的近立体视觉程度，包括中心凹立体视（≤60″）、黄斑立体视（70～200″）、周边立体视（300″～800″）及无立体视。（4）双眼视觉训练方法：双眼视觉训练包含视光师指导的训练及家庭训练。每位患者接受为期6 个月，1 次/周，持续60 min 的视光师引导训练和5 次/周，20 min/次的家庭训练。陪伴训练和家庭训练具体细节参照文献［11］，视光师指导的训练主要包括聚散球训练，红绿阅读单位，红绿可变矢量图训练，裂隙尺训练器，单侧倾斜实体镜及立体视镜训练。家庭训练包括聚散球以及多宝视网络双眼融合训练。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件。符合正态性分布计量资料以（）表示，多组比较用方差分析，组间两两比较用LSD 检验，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IXT 患者双眼视觉训练前、后不同时间点CIXTQ量表评分比较 见表1。

表1 IXT患者双眼视觉训练前、后不同时间CIXTQ量表评分比较［分，（）］

表1 IXT患者双眼视觉训练前、后不同时间CIXTQ量表评分比较［分，（）］

注：与训练前1 周比较，*P<0.001

2.2 IXT 患者双眼视觉训练前、后不同时间点立体视锐度比较 见表1。

表2 IXT患者双眼视觉训练前、近立体视锐度比较［n（%）］

3 讨论

双眼视觉是人类最高级视功能，包括同时视、融合功能、立体视。同时视是双眼视功能的基础，眼位异常、单眼或双眼视力低下均可影响双眼同时视。融合功能是双眼视功能维持的关键，是人脑将双眼视网膜成像整合为一的功能，由后天逐步训练形成［12-13］。人类立体视功能是分辨物体的三维空间能力，是精细工作重要基础，既往研究提示1～3 岁为立体视发育的敏感期，随着外界视觉环境不断刺激双眼黄斑中心凹，逐渐发育成熟。

IXT 患者外斜时间频率主要与其融合性集合状态有关［14］，因间歇性外斜视患者早期具有良好的控制力，眼位多数时间处于正位状态，故而能够存在不同程度的立体视觉。间歇性外斜视患者视物过程中为保持双眼融像单视，调节系统会对应产生调节性集合，集合与调节是一个联动过程，增加的集合也会伴随调节而变化。调节反应降低导致注视不佳，集合系统不恰当的信号会导致融像异常［15］，这可能是间歇性外斜视患者控制力下降的因素。但随着控制力的逐步下降，患者外斜视的频率及持续时间逐步增加，会明显感觉到外界的偏见，从而导致患者出现社交恐惧，自卑，焦虑等异常情绪［16］，同时也会影响患者家属的心理状态及生活质量。既往研究显示，在亚洲地区斜视患者及家长受到的心理及生活质量的影响比欧美地区更严重［17］。流行病学调查显示，中国儿童间歇性外斜视患病率在3.24%～3.9%水平［18］。

本资料结果显示，双眼视觉训练治疗可以提高患者的生活质量，这与宋德胜及肖涵等研究一致［8-9］。生活质量改善的可能原因：（1）双眼视觉训练后患者有立体视觉的提高，可直接提高视觉功能相关的评分。（2）患者双眼视觉训练后畏光及喜闭单眼的症状有所好转，从而改善其相应的症状评分。（3）双眼视觉训练后外斜视出现的频率及持续时间均有不同程度的改善，相对正常的眼部症状表现可以避免周围人群的关注、嘲笑及焦虑情绪，从而减轻患者心理状态异常，提高相应的心理状态相关评分。

本资料结果显示，双眼视觉训练3 个月后立体视锐度明显提高，黄斑立体视及以上患者比例从38.1%提升至73.8%，训练6 个月后提高至83.3%，而无立体视患者从7.10%降低至4.80%。分析其原因，可能与间歇性外斜视在立体视发育的关键时期能够使用调节性和融合性辐辏保持眼位相对正位状态相关。间歇性外斜视患者常存在部分双眼单视功能，通过双眼视觉训练后融合功能及斜视程度得到可以不同程度的缓解，故认为对于立体视的恢复而言，双眼视觉训练是有效的，训练3 个月后训练时间适当延长也是有益的，但对于间歇性外斜视患者长时间的双眼视觉训练的变化仍需进一步验证。

综上所述，双眼视觉训练能够有效的提高间歇性外斜视患者的生活质量，改善患者的立体视觉。对于暂时不具备手术条件的间歇性外斜视患者，在临床医师指导下可以考虑进行规范的双眼视觉训练。