改良根治术Ⅰ式治疗女性乳腺癌疗效及安全性分析

金永锋 孙伯承*

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，我国每年新发乳腺癌约26.9 万例，死亡约7.0 万例，40～60 岁女性为高发年龄段人群［1］。现阶段治疗乳腺癌的有效方法主要有化放疗、手术治疗等，其中手术治疗最常用，以改良根治Ⅰ式（Auchincloss 术）和改良根治术Ⅱ式（Patey 术）为代表的乳腺癌改良根治术系目前最主要的术式［2］。尤其是改良根治Ⅰ式不仅能够达到显微镜下无残留（R0）切除的目的，同时能有效减少胸肌支配神经损伤，使其在临床应用更为广泛［3］。本文比较改良根治Ⅰ式与改良根治II 式的手术效果及预后影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014 年2 月至2016 年2 月绍兴第二医院及金川人民医院130 例女性乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：（1）符合乳腺癌诊断标准［4］，且经乳腺钼靶摄片、乳腺超声检查和组织学等确诊；（2）无其他部位原发肿瘤；（3）术前经超声、CT 等影像学检查显示腋下存在可疑转移淋巴结，但未累及胸大、小肌；（4）符合美国肿瘤联合会乳腺癌分期系统（第8 版）［5］分期标准；（5）接受术后放化疗或内分泌治疗。排除标准：（1）不能行R0 切除；（2）不能耐受手术；（3）存在严重肝、肾功能不全和凝血功能障碍；（4）合并其他恶性肿瘤；（5）依从性差或精神异常。（6）术前需要行新辅助放化疗。依据手术方式分为2组，各65 例。观察组患者年龄34～63 岁，平均年龄（51.15±18.26）岁。绝经41 例，未绝经24 例。病理类型：浸润性导管癌22 例，浸润性小叶癌18 例，单纯癌16 例，髓样癌9 例。临床分期：Ⅱ期32 例，Ⅲa 期33例。肿瘤最大径0.81～3.42 cm，平均（1.85±0.51）cm。对照组患者年龄33～62 岁，平均年龄（49.89±17.98）岁。绝经39 例，未绝经26 例。病理类型：25 例浸润性导管癌，16 例浸润性小叶癌，19 例单纯癌，5 例髓样癌。临床分期：Ⅱ期30 例，Ⅲa 期35 例；肿瘤最大径0.84～3.19cm，平均（1.79±0.27）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组行乳腺癌改良根治术II 式，完整切除乳房、胸小肌，整块切除腋窝淋巴结。观察组行乳腺癌改良根治术Ⅰ式，患者呈仰卧位，气管插管全麻，术侧肩背部垫高8～10 cm，术侧上肢外展约90°，术区常规消毒铺巾，结合肿瘤具体位置、乳房大小、形态等设计合适手术入路及切口，在距肿瘤边缘≥3.0 cm 处做切口，注意切口呈横形或梭形，皮瓣厚度0.3～0.6 cm，将乳腺、胸大肌筋膜剥离，对胸肌间淋巴结行进行依次清扫，清除腋窝I、II、III、组淋巴结。保留胸长神经、胸背神经、肋间臂神经、胸背动静脉、肩胛下动静脉、胸外侧动静脉。使用蒸馏水反复冲洗手术创面，在腋下放置引流管行持续负压吸引。根据术后病理给予淋巴引流区域放疗或内分泌治疗。

1.3 观察指标（1）比较两组术中出血量、手术时间、出院时间；（2）比较两组术后并发症发生率，包括皮下积液、皮瓣坏死、淋巴瘘、患肢水肿；（3）比较两组术后6 个月上肢神经功能，包括感觉障碍和运动障碍，了解患者上肢内侧及腋部的感觉，若患侧出现疼痛、麻木及感觉延迟，则为感觉功能障碍。经B 超检查，胸大肌厚度缩小至健侧2/3～1/3 为轻中度萎缩，缩小至健侧<1/3 为重度萎缩。（4）比较术后5 年，两组患者复发率、转移率及生存率，其中以胸壁局部及手术同侧腋下再次出现癌细胞为复发标准。以远处淋巴结转移和脏器转移为转移标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（）表示，用t 检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较 见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较（）

2.2 两组并发症发生率比较 见表2。

表2 两组并发症及发生率比较情况［n（%）］

2.3 两组术后6 个月上肢神经功能比较 见表3。

表3 两组术后6个月上肢神经功能比较［n（%）］

2.4 两组术后5 年复发率、转移率及生存率比较 见表4。

表4 两组术后5年复发率、转移率及生存率比较［n（%）］

3 讨论

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤首位，并呈逐年上升趋势［6-7］。目前针对乳腺癌的发病机制尚未完全明确，研究认为在致癌细胞作用下，乳房腺上皮细胞发生基因突变，增生无序恶性癌细胞，侵袭、挤压并破坏乳腺正常组织，乳腺癌细胞通过血液与淋巴系统散播至全身器官，造成患者复发及死亡［8］。目前我国保留乳房手术比例较低，在专科乳腺肿瘤诊治中心仅占30%左右，多数伴有淋巴结转移的乳腺癌患者以行改良根治术式为主［9］。传统乳腺癌根治术术后患肢运动障碍、胸大肌萎缩、感觉障碍等并发症较严重，同时较大程度影响局部外观，降低患者生活质量［10］。乳腺癌改良根治术在术中对患侧乳腺与患侧腋窝淋巴结进行清扫，并完全切除患侧乳腺同时清扫患侧腋窝淋巴结，注意保护患者锁骨部、神经及胸肩峰血管，有效保障患者外观完整性，乳腺癌改良根治术为目前乳腺治疗中最常见手术方式，其中改良根治术Ⅱ式在手术过程中切除胸小肌、保留胸大肌，改良根治Ⅰ式则同时保留胸大、小肌，但前者易损伤胸前神经且手术过程较复杂、耗时较长，后者则难以清除Level Ⅲ组淋巴结，两种术式各有其优缺点［11］。

本资料结果显示，观察组手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），由于改良根治Ⅰ式比改良根治II 式创伤更小，有效减少术中失血量及术中损伤，缩短住院天数。观察组转移率显著低于对照组，生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后6 个月均出现上肢神经功能障碍，观察组出现运动障碍、感觉障碍、胸大肌重度萎缩的例数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。丁勇兴等［12］认为，由于乳腺癌改良根治术中保留患者肋间臂神经，能明显降低其术后患侧胸壁及上臂内侧感觉障碍发生率，皮肤感觉异常率仅21.95%，与本资料结果相符。

综上所述，改良根治Ⅰ式治疗乳腺癌效果显著，术中能清楚观察患者病灶，有效降低术中损伤，提高安全性、缓解并发症及降低复发风险，值得临床推广。