综合ICU患者血流感染病原菌分布与耐药性的调查分析

杨玉芳 赵群 蔡继明 沈杰 吴晓燕 王庆宇 徐少毅

重症监护病房（ICU）患者病情危重复杂，侵袭性医疗操作（如深静脉置管等）破坏正常生理屏障感染，尤其血流感染（BSI）一直以来是导致该人群死亡最主要原因之一。了解掌握重症患者BSI 病原菌分布与耐药情况，对临床早期经验性合理选用抗菌药物、提高抢救成功率有重要意义。作者对本院综合ICU BSI 患者的病原菌分布与抗菌药物敏感性试验（简称药敏试验）结果进行调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年1 月至2019 年6 月本院所有血培养结果报告阳性患者及其相关病原学资料，结合患者基本临床特征判断血培养分离菌是致病菌、定植或污染，并对致病菌的分布与药敏试验结果进行分析。

1.2 BSI 诊断标准 参考国家原卫生部医院感染诊断标准（试行）［1］和美国CDC/NHSN BSI 定义［2］，符合下述两条之一即纳入诊断：（1）患者≥1 份血培养结果为被认可的病原菌，（2）从不同独立部位的≥2 份血标本培养到通常是皮肤污染菌的阳性结果并有发热>38℃或寒颤或低血压中至少一项症状或体征。本调查不排除其他部位感染合并的血流感染。

1.3 导管相关性血流感染（CRBSI）诊断标准 CRBSI是中心静脉导管置管48 h 后发生的BSI，且排除其他部位感染。

1.4 病原菌培养、分离鉴定和药敏试验 血培养报阳后标本接种、分离与培养参照《全国临床检验操作规程》（第4 版）［3］。采用BD-phoenix100TM 全自动细菌鉴定/药敏分析系统及配套PMIC/ID-4、PMIC NMIC-413、PMIC PMIC-92 鉴定卡和药敏卡进行菌种鉴定及药敏试验。药物敏感性试验结果判读参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）每年更新折点标准要求进行判读。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853 和肺炎克雷伯菌ATCC70063，购自卫生部临床检验中心。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。采用WHONET5.6 软件分析药敏结果。

2 结果

2.1 一般资料 136 例患者中，男97 例（71.32%），年龄19～91 岁，平均68.07 岁，≥60 岁95 例（69.77%）；急性生理和慢性健康评分（Apache Ⅱ）平均22.13 分；降钙素原（PCT）≥5 ng/mL 占32.56%（≥100 ng/mL占12.79%）。136 例患者发生BSI 151 例次，包括72 例患者发生CRBSI 77 例次（50.99%），其中深静脉置管66 例和血液净化导管7 例，部位：锁骨下静脉40 例、颈内静脉18 例、股静脉15 例（4 例为两个部位置管），以及经外周中心静脉置管（PICC）4 例。患者常多种疾病和脏器功能衰竭并存，主要基础疾病见表1。

表1 血流感染患者基础疾病构成比

2.2 病原菌分布与药敏结果 血培养阳菌株337 株，其中161 株细菌来源于136 例确诊BSI 患者，其余176株被认定是定植或污染菌株。确诊BSI 患者中，复合感染10 例（9 例2 种和 1 例3 种细菌），重复感染14 例。161 株细菌中革兰阴性杆菌占59.01%，且肠杆菌属占40.99%，革兰阳性球菌占36.02%，念珠菌属占4.97%。见表2。病原菌药敏试验结果显示，革兰阳性球菌中甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）25 株（86.21%）和金黄色葡萄球菌（MRSA）4 株（40%），但对万古霉素及利奈唑胺均敏感，对万古霉素耐药的肠球菌1 株（7.14%）；革兰阴性杆菌中碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）13 株（38.24%）、大肠埃希菌1 株（9.09%）、鲍氏不动杆菌（CRAB）7 株（87.5%）、铜绿假单胞菌（CRPA）4 株（28.57%），药敏结果见表3、4。

表2 血流感染病原菌分布构成比

表3 常见革兰阳性球菌药敏率（%）

表4 常见革兰阴性杆菌药敏率（%）

续（表4）

3 讨论

多重耐药菌感染大量流行病学资料来源于ICU；研究发现ICU 分离菌较非ICU 有更高耐药性［4-5］。美国疾控中心/国家医疗安全监测网络（CDC/NHSN）每年均收集相关网络医院包括ICU 在内的BSI 等监测数据，以促进临床合理用药、优化感控措施、指导相关政策制定［6-7］，并规范BSI 及CRBSI 的定义。国内也有较多医疗机构包括ICU 主动开展对本单位本部门的多重耐药菌监测工作，以更好获取病原学分布流行情况及耐药变化趋势，实现病原菌谱的本地化，提升院感防控能力，促进抗菌药物合理使用［8-10］。

目前相当部分细菌耐药监测因各方面原因，难以区分报阳病原菌是致病菌或定植菌、污染菌，弱化了流行病学数据的临床指导意义。血培养分离病原菌有相当部分是污染或定植菌［11］。近年相关研究的一个发展趋势是开展ICU 感染病原菌的目标性监测［12］，以提高研究结果的临床参考价值。

本组患者调查结果血培养阳性分离337 株细菌，按上述诊断标准确诊BSI136 例分离161 株致病菌。分离致病菌中革兰阴性杆菌构成比占明显优势，这与国内数据及全国血流感染细菌耐药监测联盟（BRICS）监测结果是一致的［9，13］。革兰阴性杆菌中以肠杆菌属占多数，且药敏试验结果有较高耐药性，其中肺炎克雷伯菌CRKP 占比38.24%，而大肠埃希菌敏感性较好。研究显示ICU 肠杆菌科细菌导致BSI 相关危险因素包括腹部手术后、抑酸剂使用等，而年龄、Apache Ⅱ评分等因素影响患者预后［14］。

铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌在本组BSI 检出革兰阴性杆菌中占比也较高，且显示高耐药率，CRPA、CRAB 占比分别超过20%和85%。本调查革兰阴性杆菌的药敏试验结果与最近“中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引”提到的国内目前CRO 监测结果基本相仿；因此，采取积极有效的集束化防控策略与措施，预防和控制CRO 感染的发生与传播具有现实紧迫性［15］。因此，在本单位综合ICU血流感染中革兰阴性杆菌的感染和耐药更应该引起关注，控制革兰阴性杆菌耐药是提高ICU 患者疗效的重要途径。

凝固酶阴性葡萄球菌是本组BSI 检出阳性球菌中最常见的致病菌，但凝固酶阴性葡萄球菌也是临床最常见的定植或污染菌，需要谨慎鉴别，本组分离判定为定植或污染菌中绝大部分是凝固酶阴性葡萄球菌。另外，本组BSI 分离的凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS 占比超过85%，金黄色葡萄球菌MRSA 比例40%相对较低，而两种细菌无论对万古霉素还是利奈唑胺均100%敏感，其仍然可以作为首选药物用于治疗凝固酶阴性葡萄球菌或金黄色葡萄球菌感染。肠球菌属仅发现1 株屎肠球菌对万古霉素耐药，但利奈唑胺敏感。

念珠菌属在ICU 血流感染病原菌分离中占一定比例，而且有较高的治疗失败率；近年非白色念珠菌的占比有上升趋势，非白念珠菌对唑类药物的敏感性相对较差。本组念珠菌属的分离情况及药敏结果也与相关文献报道的流行病学资料数据大致相符［16］。

综上所述，综合ICU 患者病情复杂危重，常见基础疾病合并脏器功能不全，发生BSI 病原学分离多重耐药菌与机会致病菌多见，临床应该积极开展BSI 包括CRBSI 发生率和病原学的主动目标性监测，早期根据ICU 病原谱、药敏结果的规律性合理使用抗菌药物，为提高BSI 患者救治成功率提供参考。同时，ICU 医护人员要重视多重耐药菌包括CRO 的防控工作，减少院内BSI 发生率。