缩短禁欲时间对重度精子DNA损伤患者体外授精结局的改善作用

朱佳 余柯达 师帅 刘鸿 柳祖波 邹立波

近年来，随着我国初婚年龄的推迟，又因环境污染和工作压力等因素，不孕不育的发病率呈逐年上升趋势。在不孕不育患者中，50%左右是由男性因素导致的［1］。在进行体外授精（IVF）治疗前，需要对男方生育能力进行评估，近年来精子DNA 碎片指数（DFI）作为一种新的精液质量指标被国内外各大生殖医学中心采纳［2］。DFI 是指精子在生成及成熟的过程中其DNA 完整性被破坏而产生断裂碎片的程度。精子DNA的完整性是父代遗传信息得以准确传递的必要条件。OLESZCZUK 等［3］研究发现DFI 与IVF 结局中的受精率、优质胚胎率和活产率显著负相关。近年来国内研究者也发现DFI 过高会导致受精率、优质胚胎率和临床妊娠率等IVF 妊娠结局变差［4-5］。目前有研究发现缩短禁欲时间可以降低DFI，可以作为重度DFI 的一种治疗方法［6］，但也会导致精液体积、精子总数和浓度降低。本文探讨缩短禁欲时间对重度DFI 患者精子DNA 碎片的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年11 月到2020 年6 月本院生殖医学中心行IVF 治疗的男方重度精子DNA 损伤（DFI ≥20%）的夫妇200 对，纳入标准：①男方无射精障碍疾病；②男方阴茎、睾丸、附睾和输精管等无异常；③男女双方染色体正常。排除标准：①男方患有重度少弱精子症；②女方年龄≥40 岁；③女方患有多囊卵巢综合征。按随机数字表分为两组，每组各100 对，设定IVF 治疗时（取卵日）禁欲时间1～5 h 为观察组，禁欲时间2～7 d 为对照组。本项目经本院伦理委员会审核通过，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法 IVF 治疗前（调整前），对男方的精液质量进行检查，禁欲时间均为2～7 d，并对两组精液常规质量指标和DFI 进行比较。IVF 治疗时（调整后），观察组禁欲时间调整为1～5 h，对照组禁欲时间仍为2～7 d，比较两组精液质量参数和受精、卵裂、妊娠情况。（1）精液质量检测和DFI 测定：男方患者通过手淫法取精，液化后利用CASA 分析精子浓度和前向运动率，采用精子形态学快速染色液（Diff-Quik 法，天津瑞爱金）和精子DNA 碎片染色试剂盒（SCD 法，安徽安科生物工程）分别检测精子形态和DFI，方法严格按照说明书进行操作。（2）促排卵、精液处理及授精：采用常规长方案促排卵。当最大卵泡直径达到18 mm，或同时3 个卵泡直径超过16 mm 时，注射重组人绒毛膜促性腺激素（rHCG，艾泽，默克雪兰诺），34～36 h 后超声引导下取卵。男方于取卵日通过手淫法取精，液化后取部分精液进行质量检查，剩余的精液采用密度梯度离心法优化处理。行常规IVF 授精，授精后16-18 h 内观察受精情况，可见双原核即为正常受精。（3）胚胎观察及移植：观察第3 天胚胎，先根据胚胎的碎片进行分级：碎片≤5%，I 级；5%<碎片≤20%，II 级；20%<碎片<50%，III 级；碎片≥50%，IV 级。再根据卵裂球是否均匀，数目是否≥6，每否定一次胚胎则降一个级别，胚胎卵裂球数目≤4 则直接评为IV 胚胎。正常受精I～III 级胚胎为有效胚胎，选择有效胚胎进行移植。移植30 d 后B 超检查宫腔，内见孕囊则确诊为临床妊娠，妊娠未满12 周发生流产的为早期流产（不含生化妊娠）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 禁欲时间对男方精液质量参数影响 调整后，观察组精液体积、精子浓度低于对照组（均P<0.01），前向运动率高于对照组（P<0.01）。观察组的DFI 为（18.86±3.56）%，而对照组（25.18±4.23）%，两组差异统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 禁欲时间对男性精液质量参数的影响（）

表1 禁欲时间对男性精液质量参数的影响（）

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 女方基本情况及受精卵裂情况 观察组优质胚胎率为39.09%，对照组为31.18%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 女方基本情况及受精卵裂情况

2.3 IVF 临床妊娠结局 观察组和对照组各有84 例和62 例进行胚胎移植，剩余16 例和38 例因无有效胚胎故未进行移植。观察组的移植胚胎数与对照组之间无显著性差异（P>0.05）。移植后，观察组的种植率和临床妊娠率为33.54%和55.95%，而对照组仅为21.93%和37.10%，观察组均显著高于对照组（均P<0.05）。早期流产率观察组仅为14.89%，而对照组高达39.13%，两组之间有统计学差异（P<0.05）。两组的异位妊娠率和多胎妊娠率差异则无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 IVF临床妊娠结局

3 讨论

不孕不育是一个深刻的医学和社会问题，对男性生育力评估目前主要为精子浓度、精子活力和精子形态等精液质量常规检查，但其作为诊断指标和指导选择治疗方案的价值具有一定的局限性［8］。因此一些新的精液质量指标被开发，用以补充男性生育力评价指标，其中用于评估精子DNA 完整性的DFI 已被证实具有临床应用价值，可作为男性生育力相对独立的预测指标［9］。有研究表明当DFI>20%时，通过自然受孕和人工授精的妊娠率显著下降，当DFI>30%时，妊娠率则几乎为零［10］。

AGARWAL 等［6］研究发现正常男性禁欲时间为1d的精液体积、精子浓度和DFI 低于2～7 d。戎春浩等［7］发现缩短禁欲时间可以降低DFI，也可以提高精子前向运动。本研究结果与上述研究一致，IVF 治疗前，禁欲时间为2～7 d，观察组与对照组精液体积、精子浓度、前向运动率、正常形态率和DFI 均无统计学差异（均P>0.05）；进行IVF 治疗时，观察组禁欲时间调整为1-5 h，对照组禁欲时间仍为2～7 d，此时观察组的精液体积、精子浓度和DFI 低于对照组（均P<0.01），前向运动率高于对照组（P<0.01）。表明缩短禁欲时间可以降低精子DNA 的损伤程度。氧化应激、染色质组装异常和细胞凋亡是目前认为精子DNA 发生碎片化的主要机制，其中氧化应激是导致精子功能障碍和男性不育的主要原因［11］。氧化应激是一种活性氧（ROS）与抗氧化剂之间的失衡状态，过量的ROS 会导致精子DNA 氧化损伤，使DFI 升高［12］。成熟的精子在附睾中停留越久，ROS 对精子DNA 氧化损伤越严重［13］。

大量研究表明过高的DFI 会导致受精率、优质胚胎率和临床妊娠率等IVF 妊娠结局变差［4-5］。本研究结果显示，IVF 治疗中，观察组优质胚胎率高于对照组（P<0.01）。胚胎移植后，观察组种植率和临床妊娠率高于对照组（P<0.05），早期流产率低于对照组（P<0.05）。表明，缩短禁欲时间可以显著改善重度DFI 患者IVF 结局中的优质胚胎率、种植率、临床妊娠率和早期流产率。