塑形垫在鼻咽癌放疗中的应用价值

马佳怡 陈国付*

鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤［1］，放疗是治疗鼻咽癌的重要方法［2］，与化疗结合可达到根治目的，本院鼻咽癌根治性放疗5 年生存率达95%［3］。随着科技的发展，IGRT、TOMO 等治疗方式在鼻咽癌治疗中广泛应用，将进一步提高治愈率［4］。由于头颈部解剖结构复杂，鼻咽周围有较多重要器官，放疗会产生严重的毒副作用，给患者带来严重的后遗症［5］。虽然科技不断进步，但摆位误差仍然是导致放疗副作用难以避免的重要因素［6］。放疗临床工作者为减少鼻咽癌的放疗摆位误差，减少毒副作用、提高患者的生存质量而不断进行探索［7］。作者在鼻咽癌放疗中应用放疗塑形垫体位固定，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年12 月至2018 年6 月鼻咽癌患者40 例，其中男22 例，女18 例；年龄31～72 岁。所有患者KPS 评分>70，随机分成两组，观察组20 例，男12 例，女8 例；年龄31～72 岁，平均年龄47.8 岁。对照组20 例，男、女各10 例，年龄34～69 岁，平均年龄48.8 岁。两组性别、年龄等比较差异无统计学意义。具有可比性。

1.2 方法（1）塑形垫和热塑膜的制作：所有患者均剪短头发，穿贴身低圆领衣服，将烤软的热塑膜放置于头颈部固定板上应用激光定位灯确定固定板的中轴位置，患者仰卧于固定板上，中间激光线对准人体中线，水平线对准两侧外耳孔。观察组患者颈部紧靠塑形垫，技术人员按压塑形垫，使塑形垫和患者颈部、肩部紧贴，用魔术带固定。根据激光灯再次调整患者的头颈部，确保位置准确，冷却10 min 后，取下魔术带。将软化后的热塑膜放置于患者躯体上，再冷却10 min，取下备用。对照组仅使用热塑膜加头颈部固定板固定，制作方法和冷却时间同观察组患者。（2）CT 定位扫描：激光灯摆位，在预设靶区中心点热塑膜上贴金属标记点，预设靶区中心点为第二颈椎，扫描范围颅顶至气管分叉，扫描层厚3 mm，螺旋扫描，所有患者均无造影剂禁忌证，均进行增强扫描，扫描图像传至Raystation 计划系统（TPS）。（3）放疗计划制定：放疗医师根据患者病情勾画靶区，放射物理师根据临床要求进行计划制定。所有患者均接受根治性调强放射治疗，放疗处方剂量70.0～75.9 Gy，5 次/周，212 cGy/次，分次数33～35 次。（4）摆位误差的比较：将定位图像传至XVI 图像工作站。每周第1 次治疗前行加速器机载锥形束CT（CBCT）扫描，扫描框（clipbox）采用27.1 cm×26.7 cm，上界包括眶底、斜坡，下界包括第一环状软骨水平。扫描参数为：100 kV，36.6 mAs，扫描角度130°～290°，图像重建层厚为3 mm。图像配准采用三维水平配准模式，使用自动骨性配准，结合手动微调。配准范围以肿瘤大体靶区（GTV）包括整个靶区。对两组患者肿瘤靶区的平移误差进行测量，误差定义：左右方向为X 轴，向右是正值，向左是负值；上下方向为Y 轴，向上方向是正值，向下方向是负值；前后方向为Z 轴，向前是正值，向后是负值。根据放疗专家共识当摆位误差≤±3 mm 时进行治疗；某一维度摆位误差≥±4 mm 时，需经放疗医师、物理师、技师共同进行校准，使摆位误差降至≤±3 mm 再进行治疗。比较两组患者三个维度摆位绝对误差。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者间X 轴上的摆位误差比较 见表1。

表1 两组患者间X轴上的摆位误差比较［mm，（）］

表1 两组患者间X轴上的摆位误差比较［mm，（）］

2.2 两组患者间Y 轴上的摆位误差比较 见表2。

表2 两组患者间Y轴上的摆位误差比较［mm，（）］

表2 两组患者间Y轴上的摆位误差比较［mm，（）］

2.3 两组患者间Z 轴上的摆位误差比较 见表3。

表3 两组患者间Z轴上的摆位误差比较［mm，（）］

表3 两组患者间Z轴上的摆位误差比较［mm，（）］

2.4 两组患者校正次数比较 见表4。

表4 两组患者校正次数比较（）

表4 两组患者校正次数比较（）

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗方法［8］，随着医用影像设备的不断发展，使肿瘤分期更加准确以及调强放疗技术的普遍应用，鼻咽癌患者的局控率、生存率进一步提高［9］，同时也使鼻咽癌放疗患者的辐射毒副作用进一步降低，提高患者的治疗后生活质量［10］。但鼻咽周围解剖结构复杂，有较多的重要器官，目前放疗的毒副作用依然难以避免，常造成患者在治疗后长期生存期间生活质量下降［11］。作者在临床中发现在鼻咽癌放疗时，以往头颈部肿瘤放疗采用热塑膜加头枕的体位固定方式存在缺陷。较多患者仰卧于头枕时，由于头顶无参考位置，分次治疗时难以准确达到CT 定位时的位置，易造成靶区摆位误差。同时患者的颈部长短、大小也不一致，而以往采用的是标准头枕，难以达到每例患者的颈部和头枕完全贴合难以实现个体化的体位固定。作者在实践中发现较多患者头颈部在分次治疗期间会有变化，造成患者头部抬起角度难以控制，易造成患者在头脚方向和左右方向摆位误差较大。虽然CBCT 的应用可以在线校准，降低摆位误差，但在目前各放疗单位设备有限、人员不足的情况下，难以做到患者每次治疗时均应用CBCT 来校准位置［12］。同时目前临床普遍应用精准的调强放射治疗技术，存在着靶区周围剂量迅速跌落的特点［13］，因此位置的微小移动也会给患者带来巨大的损失［14］。

塑形垫是一种应用于头颈肿瘤患者放疗体位固定装置的新型材料。塑形垫的内填充的物质具有遇热变软（70℃），冷却（35℃）后变硬的特点。给患者制作固定装置前将塑形垫加热软化，放置于标准枕头，让患者头颈部紧贴在塑形垫上，使用激光线调整患者位置，再将塑形垫和患者头部、颈部充分贴合，等待充分冷却后，再加上以往常规应用于固定的热塑膜形成患者的体位固定装置。冷却后的塑形垫，不易变形，治疗时患者的头顶部碰到塑形垫可以作为参考位置，同时颈部和塑形垫紧密相贴，使患者颈、肩部有了支撑，能够提高患者治疗的舒适度，提升患者依从性减少患者治疗时位置的移动。本资料显示，第1 次治疗时两组患者3 个方向的摆位误差差异均较小可能和患者定位时的状态相似有关，而X 轴在第2、3、4 次扫描时，以及Y 轴在第2、3、6 次扫描时摆位误差较大，这可能与急性放射反应导致患者身体不适相关。由于观察组患者使用的塑形垫凹槽是按照患者头颈的大小制作，因此较为舒适，头顶部有参考位置每次治疗时患者可以找到定位时的位置因此相较于对照组患者在X、Y 轴摆位误差较小，而在疗程的中后期患者对治疗摆位有更好的适应，能更好的配合治疗，因此两组患者在中后期治疗时扫描的摆位误差较小。两组患者由于前面均有热塑膜固定，因此两组患者在Z 轴方向上的摆位误差均较小。

总之，鼻咽癌放疗中采用塑形垫联合头颈肩膜的固定方式能够有效提升摆位精度，摆位误差更小，能提高放射治疗的精准性同时可提高机器设备的利用率，有进一步临床推广的价值。