玻璃体腔内注药联合口服药物治疗后极部弓形虫脉络膜视网膜炎1例报道

刘莉莉

（广西医科大学第四附属医院/柳州市工人医院眼科，广西 柳州 545005）

弓形虫是一种细胞内寄生的寄生虫，猫科动物是其最终宿主，人和其他哺乳动物为中间宿主。弓形虫会导致中间宿主全身系统性的感染[1]。在许多国家，弓形虫感染是后葡萄膜炎的一个极其重要的原因[2]。弓形虫感染包括先天性和后天性感染，往往对视力造成不可逆的损害。弓形虫性脉络膜视网膜炎（toxoplasmicretinochoroiditis，TR）通常表现为局部乳白色渗出性局灶性视网膜脉络膜炎和明显混浊的玻璃体，被称为“雾中头灯”[3-5]。目前TR的治疗方法包括：①口服药物治疗，如磺胺嘧啶、复方新诺明、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、克林霉素、叶酸、强的松等；②玻璃体注射克林霉素或联合地塞米松；③玻璃体手术[6，7]。本文主要分析2019 年11 月柳州市工人医院眼科接诊的1例后极部弓形虫脉络膜视网膜炎患者的诊治过程及随访情况，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，54 岁，主诉右眼无痛性视力下降20天，2019 年11 月6 日于我科就诊。有明显的猫接触史和发热病史，经检查，右视力为指数20，左视力为20/20，眼压分别为18 mmHg、15 mmHg；右眼眼底检查显示黄斑部有局灶性边缘模糊的黄白色脉络膜视网膜病变，周围有浆液性视网膜脱离，左眼检查正常；神经系统体征正常。荧光素血管造影（FFA）显示黄斑部早期低荧光和高荧光，病变处严重渗漏，晚期视网膜下荧光素积存，见图1。患者于住院期间接受前房穿刺和腰椎穿刺术，取房水及脑脊液行弓形虫检测。血清抗弓形虫IgG 和抗弓形虫IgM 均为阳性，房水、血清、脑脊液抗体和Goldman-Witmer 系数（GWC）检测明确弓形虫病感染。MRI 显示，T1WI 发现多个斑片状的区域，T1WI 低信号，T2WI 高信号。血沉升高45 mm/h，C 反应蛋白和胸片正常。丙型肝炎病毒抗体（HCV Ab）、梅毒抗体（VDRL-RPR）、人类免疫缺陷病毒（HIV）及乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）均为阴性。根据患者的症状、体征、弓形虫抗体、GWC 和MRI 结果，诊断为右眼TR 和脑弓形虫病。

图1 患者FFA 检查结果

治疗方案：予患者口服甲氧苄啶磺胺甲恶唑（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020938，规格：0.48 g/片）2 片，2 次/次，克林霉素（广州一品红制药有限公司，国药准字H20030434，规格：75 mg/片）300 mg，4 次/d，泼尼松（国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020636，规格：5 mg/片）初始剂量1 mg/kg（患者体重60 kg，起始量为60 mg），每周减量，按计划用服6 周。1 周后，右眼病灶范围扩大，视力不变。给予克林霉素（重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20020152，规格：4 ml∶0.3 g）和地塞米松（郑州羚锐制药股份有限公司，国药准字H41020330，规格：1 ml∶5 mg）玻璃体腔内注射，共4次，第1、2、4、5 周各1 次。口服药物按计划停用。最后一次注射1 周后，视力仍为指数20 cm。FFA 检查发现感染病灶已控制，但出现视网膜前膜，见图2，脑MRI 提示小脑多个斑片状、不清晰区域缩小。注射8 周后，但视网膜病变有活动性倾向，视力下降为手动眼前。复查FFA 显示：右眼黄斑部TR的典型高荧光，见图3。脑MRI 提示小脑病灶大小同随访1周时。重新口服抗生素和强的松，根据患者病情变化，待炎症控制后，必要时行玻璃体切除术。2020 年6 月电话随访，患者已于中山眼科医院行玻璃体切除术，右视力为指数20 cm，患者未回院复查。

图2 治疗后FFA 检查结果

图3 随访复查FFA 检查结果

2 讨论

弓形虫病是由弓形虫（T.gondii）引起的一种常见寄生虫病，在世界各国广泛存在。人类感染弓形虫可获得先天或后天性弓形虫感染，而弓形虫感染包括有症状感染和无症状感染，其中眼部弓形虫病会导致失明[8]。弓形体眼病有“典型”和“非典型”病变。典型表现为活动性局灶性视网膜脉络膜病变、玻璃体炎症、卫星病变和局灶性或广泛性血管炎。非典型病变包括多灶性视网膜脉络膜炎、玻璃体炎症、视网膜脉络膜瘢痕及双侧病变、视神经炎、无视网膜炎的脉络膜炎、出血性血管炎、浆液性视网膜脱离和视网膜新生血管[9]。TR的并发症包括孔源性视网膜脱离、渗出性视网膜脱离、视网膜血管阻塞、视网膜下新生血管、视网膜前膜形成和黄斑水肿[10]。一旦感染灶波及黄斑拱环区及视神经或者伴有并发症（玻璃体混浊、视网膜前膜、视网膜脱离等），即有可能导致视力永久性损害[11]。由于血清学诊断存在一定的局限性，慢性感染患者的抗体滴度与一般人群相似，因此不能根据血清抗弓形虫IgG 抗体阳性诊断TR[12]。房水抗体、血清抗体和GWC 可用于TR的诊断[3]。治疗方面：抗生素和皮质类固醇在治疗弓形虫病具有重要作用[13]；另外常见的抗菌药物包括乙胺嘧啶、甲氧苄啶磺胺甲恶唑、阿奇霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶及螺旋霉素等[14，15]，其中两种药物的组合连用是典型的治疗方案[16]。口服抗生素可以降低TR 复发的风险，类固醇药物通常用于减少眼内感染引起的急性症状的持续时间和严重程度[17，18]。玻璃体腔注射克林霉素联合地塞米松治疗活动性TR 与常规口服治疗一样有效，但更安全、方便[19]。研究报道[7]，行玻璃体腔注射克林霉素和地塞米松治疗的TR 患者的眼部功能和解剖肌均有改善。另外，玻璃体切除术可以处理TR的大部分并发症。本研究病例为56 岁男性，其黄斑部有一活跃的局灶性视网膜脉络膜炎病灶，在玻璃体腔注射克林霉素和地塞米松的同时，口服抗生素加口服泼尼松龙治疗。随访1 周，炎症得到控制，小脑病变明显缩小。随访8 周，TR 复发，小脑病变与随访1 周相同，后患者转院行玻璃体切除术。在眼弓形体病的个体化治疗策略制定中，应根据患者的免疫状态、病变部位及严重程度、对口服治疗的不耐受或禁忌证等具体情况考虑，主要目的是控制病变，减少并发症和复发。同时，OCT、FFA、GWC 对TR的诊断有一定的参考价值[20，21]。

综上所述，TR 可导致永久性视力损害。眼内治疗与口服抗菌药物治疗相结合有助于TR的消退，改善患者的解剖结构和功能。