术前不同访视模式对ICU 择期手术患者压力源感知及术后依从性的影响

马 亮

（佳木斯市中心医院ICU，黑龙江 佳木斯 154002）

重症监护室（intensive care unit，ICU）是以重症医学理论与实践为基础，从事救治重症患者的主要场所，是源于临床各科室重症患者以及术后高危患者的加强医疗病房[1，2]。ICU 中环境较为复杂，与外界隔绝，并配备了大量高尖端的医疗仪器，不少患者刚入住时无法适应，导致患者处于极度紧张、恐惧、焦虑的状态，严重者甚至会发生思维混乱、意识模糊等精神障碍，医学中将这种现象称作ICU 综合征，也称为ICU 谵妄[3-5]。ICU 综合征十分常见，其发生率可高达约70%，严重影响患者的治疗与康复效果，甚至可威胁患者的生命安全[6，7]。术前访视是将医学、心理与社会等各项知识综合应用于围手术期患者的实践过程，目前已广泛应用于临床中，是改善康复效果的重要环节[8]，其主要由主治医生（主刀医生）和手术室护士负责，访视内容多集中于术中相关内容，对于减轻患者心理状态、减少患者焦虑情绪、提高遵医行为也起到了一定的作用[9-11]。研究发现[12，13]，主治医生联合手术室护士形成合作式多元化术前访视模式，主动走进病房与患者交流，可以有效减轻ICU 择期手术患者的焦虑、紧张等心理应激反应，提高治疗依从性。本研究旨在分析术前不同访视模式对ICU 择期手术患者压力源感知及对患者术后依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月-2020 年9 月佳木斯市中心医院行择期手术治疗且术后拟入住ICU病房的80例危重症患者作为研究对象，纳入标准：①病例资料完整；②患者术前均意识清楚、思维清晰、能正常进行沟通交流；③患者≥18 周岁，且择期手术。排除标准：①合并有严重心肝肾功能障碍的患者；②研究过程中主动退出本研究者；③合并有精神系统疾病、严重认知障碍等无法配合治疗与研究者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。观察组中男性26例，女性14例；年龄20～75 岁，平均年龄（55.68±8.83）岁；ICU 监护时间2～18 d，平均时间（6.48±3.21）d；普外科18例、胸外科11例、骨科7例、胃肠外科3例、乳腺外科1例。对照组中男性27例，女性13例；年龄18～77 岁，平均年龄（56.12±9.07）岁；ICU 监护时间2～20 d，平均时间（6.59±3.33）d；普外科19例、胸外科10例、骨科6例、胃肠外科3例、乳腺外科2例。两组性别、年龄、ICU 监护时间、住院科室比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者及患者家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组实施传统术前访视模式：由手术室主刀医生及护士于术前1 d 对患者进行常规术前面对面访视，予以术前指导与评估、健康知识宣教、手术介绍等；于手术结束入住ICU 病房，由ICU 护士进行常规宣教，主治医生进行日常查房和观察病况。观察组在对照组基础上联合主治医生和ICU 护士进行协作术前访视，具体方法如下。

1.2.1 成立术前访视小组 由患者的主治医生（主刀医生）以及ICU 病房医生联合专业知识与技能扎实以及沟通交流能力较强的ICU 护士与手术室护士成立术前访视小组，并根据临床需求，进行为期3 个月的规范化培训，由护士长、主任医师、教学主任、麻醉医师等组织培训，培训内容包含术前访视流程、心理、术后注意事项、沟通技巧等，并通过考核合格后上岗。

1.2.2 访视方法术前访视小组成员均于患者术前参加手术讨论会，查阅患者的基本情况与病历资料。在术前1 d 对患者进行术前访视，耐心与患者及其家属沟通与讲解，全面了解患者信息、对手术的认知情况以及心理状态。主治医生主要负责解决患者对于患病原因、手术风险、术后可能达到的恢复情况等问题，手术室护士主要负责告知患者术前准备、手术过程以及配合方法等，ICU 护士主要负责介绍环境、了解患者不良情绪、术后注意事项等。同时将患者一般资料、术前诊断、手术方法等记录在术前访视记录单上，对一些异常结果进行重点记录。

1.2.3 访视内容 ①首先向患者进行自我介绍，并向患者介绍ICU的功能、环境、手续、制度、仪器设备、费用以及探视制度等情况，耐心讲解不允许家属陪床的原因，并强调医护人员会进行24 h的床旁监护，缓解患者与其家属的焦虑。记录家属联系方式，发生异常情况时及时通知，如有需要，可带领患者与其家属进行参观与观看宣传材料。②向患者与患者家属介绍ICU 医生双管床制度，患者均由原病房的主治医师与ICU 病房的医师共同负责治疗。③重点向患者讲解入住ICU 可能出现的情况以及所需要准备的生活用品等，告知术后入住ICU的大致时间，指导需要患者配合的方法，如腰麻术后需要去枕平卧，腹部手术需要留置引流管，带有气管插管的患者需要使用呼吸机支持，咳嗽时需将手放置腹部，用以保护手术切口，以及排痰翻身的方法等。④详细告知患者术后可能出现的不良体验，如麻醉清醒后可能会出现疼痛，留置胃管、腹腔引流管与气管插管的患者可能会引起不适，同时为避免管道脱出，可能会被约束活动，吸痰操作时会造成不舒适，以及术后会发生口渴等反应。告知患者出现这些不良体验的原因以及缓解方法，防止患者出现心理压力。⑤了解并询问患者的心理需求，耐心解答患者与家属的问题，做好患者的心理疏导工作，并针对不同心理问题制定治疗计划，指导患者做些听音乐、深呼吸等放松的娱乐活动，鼓励患者主动倾诉并进一步给患者答疑。⑥回顾整个访视过程，注意观察患者与家属的反应与掌握程度，必要时进行重复解释与宣教，并在访视结束时建立术前访视记录单，评估患者理解程度，最大程度确保患者充分领会。

1.3 观察指标 比较两组压力源感知情况、焦虑抑郁程度、治疗依从性及满意度。

1.3.1 压力源感知 应用Jane 编制的ICU 环境压力源量表（Intensive Care Unit Environmental Stress Scale，ICUESS）[14]对ICU 患者在特定环境下的压力源感知情况进行评估。该量表共分为物理环境、人文环境、治疗环境以及患者自身感受四个维度，由42个条目组成，采用4 级评分法，1 分表示无压力，4 分表示有重度压力。各项条目的分数总和为患者的总压力分数，分数越高表明患者在ICU 感知到的压力越大。该量表Cronbach’s α 系数为0.93，半信度系数为0.87，说明该量表信效度良好。

1.3.2 焦虑抑郁程度 应用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Sclae，SAS）与抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）对患者的焦虑与抑郁情况进行评估[15]。SAS 与SDS 均包含20 个条目，采用4 级评分法，分数越高表明患者的焦虑与抑郁程度越严重。SAS评分＞50 分为存在焦虑心理，其中50～59 分为存在轻度焦虑，60～69 分为存在中度焦虑，70 分及以上为重度焦虑。SDS评分＞53 分为存在抑郁心理，其中53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。

1.3.3 治疗依从性 应用自制的治疗依从性量表对患者的治疗依从性进行评估，评估内容包含配合气管插管、翻身、吸痰以及躁动等情况。总分为100分，分数越高表明患者依从性治疗越好，其中95 分及以上为完全依从，80～94 分为部分依从，80 分以下为不依从。治疗依从率=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。

1.3.4 治疗满意度 应用自制的治疗满意度调查表对患者的满意度进行评估，主要包含患者是否了解患病原因，是否了解手术中可能出现的问题及处理方法、是否有医生进行术后心理疏导、术后是否不舒适、患者需求是否满足、态度是否满意等方面内容。总分为100 分，分数越高表明患者满意度越高，其中85 分以上为非常满意，60～85 分为基本满意，60 分以下为不满意。满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICUESS评分比较 访视前，两组ICUESS物理环境、人文环境、治疗环境与患者自身感受各维度评分与总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；访视后，观察组ICUESS 各维度评分与总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组访视前后ICUESS评分比较（，分）

表1 两组访视前后ICUESS评分比较（，分）

2.2 两组焦虑抑郁程度比较 访视前，两组SAS 与SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；访视后，观察组SAS 与SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组访视前后SAS 与SDS评分比较（）

表2 两组访视前后SAS 与SDS评分比较（）

2.3 两组治疗依从性比较 观察组治疗依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗依从性比较[n（%）]

2.4 两组患者满意度比较 观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

重症监护室是医院中十分重要的科室，ICU 危重症患者常因病情严重而需长期住院，进行抢救与严密监测[16，17]。研究表明[18]，压力属于反应状态，是人与环境相互作用的关系，当环境中存在一些对人的生存具有威胁的心理或生理性刺激物时，则将其称为压力源。ICU 内多种陌生的机器、不熟悉的高分贝噪音、严格的探视制度、没有隐私的环境、缺少亲属的陪伴等因素，都造成了ICU 患者产生压力源，从而引起焦虑、紧张、烦躁、抑郁等不良情绪，导致患者在治疗过程中对生理与心理均产生了不良影响，造成患者的治疗依从性也大大降低[19]。

ICU 患者感知压力源主要来自于物理环境、人文环境、治疗环境以及患者自身感受，其中物理环境的压力源主要为报警时、机器运转的噪音以及环境中的噪音，尤其是报警音可能让患者认为自己病情恶化，从而造成心理负担；人文环境的压力源主要来自于探视制度，患者思念亲属，同时缺少了家属带来的安慰与陪伴，从而影响了自身情绪；治疗环境的压力主要来自于气管插管、胃管、鼻腔插管、导尿管、机械通气等各类强制性的治疗方法，患者在被各管道束缚时，无法自主活动，且在首次尝试时会产生恐惧不安的情绪；患者自身感受的压力源主要是没有自主性、口渴、睡眠质量差等，从而造成患者疼痛感与不良情绪加重，影响了睡眠质量。术前访视是一种有效的沟通方法，可帮助患者解决实际问题，形成正性认知，但由于ICU 环境的特殊性，常规的术前访视模式沟通不足，无法满足ICU 患者的心理需求，因此本研究采用主治医生（主刀医生）与护士协作访视的方式进行干预，结果显示观察组ICUESS 各维度评分与总分、SAS 与SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明通过术前访视团队的讲解，使患者了解了ICU的环境、制度以及治疗过程，缓解了患者的紧张与抑郁情绪，改善了ICU 患者的压力程度，满足了患者的心理需求。同时，观察组治疗依从性与满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示良好的术前访视增强了患者的治疗信心，使医患关系更为融洽，提高了患者治疗依从性。

综上所述，主治医生与护士协同合作的术前访视有助于减轻ICU 择期手术患者的压力，缓解患者焦虑抑郁水平，有利于建立融洽的医患关系，提高治疗依从性。