CT 增强联合甲状腺球蛋白及抗体在甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移中的预测价值

徐海燕，潘景润，宫希军，王龙胜

（安徽医科大学第二附属医院放射科，安徽 合肥 230031）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺最常见的恶性肿瘤[1]，约占甲状腺恶性病变的79%～94%[2]。生长缓慢，恶性程度较低，具有一定惰性生物学行为，预后较好，但30%～90%的甲状腺乳头状癌在确诊时已伴有颈部淋巴结转移[3]。颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌复发率增高和生存率降低的危险因素[4]，早期发现、早期治疗对患者预后至关重要。甲状腺乳头状癌的影像表现多样且常合并结节性甲状腺肿[5]，给诊断带来一定困难。本研究分析了261例经病理确诊的甲状腺乳头状癌的影像表现、甲状腺球蛋白及其抗体水平，旨在为综合判断甲状腺结节性质，提高甲状腺癌检出率、预测颈部淋巴结转移提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月-2020 年12 月安徽医科大学第二附属医院行颈部甲状腺CT 平扫及增强检查的患者261例。其中男66例，年龄23～71岁，平均年龄（45.00±12.94）岁；女195例，年龄18～73 岁，平均年龄（46.22±11.82）岁。本研究经医院伦理委员会批准实施，患者及其家属对检查清楚明白并签署知情同意书。纳入标准：①有完整临床资料、实验室检查（T 系列五项）；②意识清晰能够配合检查；③经手术病理证实且行瘤体同侧或双侧颈部淋巴结清扫。排除标准：①合并精神疾病患者；②合并其他恶性肿瘤患者；③对造影剂过敏者；④颈部曾行消融术或外科手术或放化疗患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者详细影像资料，包括CT增强征象（是否含钙化，增强后边缘是否变模糊，甲状腺边缘是否中断）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）及甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）值。

1.2.2 CT 检查 采用美国GE Hispeed Dual 64 排128 层螺旋CT 扫描仪，患者仰卧位，扫描范围为口咽部至锁骨上缘水平，双手下垂放置于身体两侧，双侧肩膀尽量下压，头微后仰，扫描过程中嘱患者平静呼吸，克制吞咽及咳嗽等动作。扫描参数管电压120 kV，管电流300 mA，扫描层厚3.75 mm，造影剂采用碘佛醇（300 mgI/ml），剂量1.5 ml/kg，通过高压注射器经肘静脉团注，流率2.5 ml/s，注射后30、60 s双期扫描，并对各期横断位图像的原始数据进行1 mm 重建，重建间隔1 mm。由2 名主治及以上职称放射科诊断医师阅片。

1.2.3 病理检查 采用送检甲状腺肿瘤组织及清扫的淋巴结组织均经福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋、切片、HE 染色、光镜观察组织切片后明确诊断。

1.3 观察指标及评价标准 分析甲状腺结节内是否含有钙化，增强后病灶边缘是否变模糊，甲状腺轮廓是否中断，比较各CT 征象与颈部淋巴结转移间的相关性。各征象的判断参考以下标准：①病灶形态，病灶内是否含有钙化，按钙化形态分[5]，直径≤3 mm为细小钙化，直径＞3 mm 为粗大钙化；②增强后病灶边缘清晰程度，与平扫对比是否变模糊；③观察病灶周围甲状腺轮廓边缘是否中断，定义为瘤体不同程度触及甲状腺边缘，CT 平扫及增强时正常高密度的甲状腺边缘局部缺损，甲状腺边缘连线的中断；④术前血清中TG 及TGAb 水平，阳性标准为：TGAb＞115 IU/ml，TG＞78.00 ng/ml；⑤收集术后病理中淋巴结清扫结果，分析是否有淋巴结转移。计算CT 增强征象、TG、TGAb 对颈部淋巴结转移阳性预测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。灵敏度=真阳性（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 分析软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 影像征象及病理结果 本研究261例甲状腺乳头状癌病灶中，含有钙化的占42.15%（110/261），其中含细小钙化的占75.45%（83/110），见图1A；含粗大钙化的占24.55%（27/110），见图1B；增强后病灶边缘变模糊占90.81%（237/261），见图1C～图1D；甲状腺轮廓中断的占54.41%（142/261），见图1E～图1F；TG 阳性的占12.64%（33/261），TGAb 阳性的占21.07%（55/261）；术后淋巴结清扫中有淋巴结转移占60.54%（158/261），见图1G～图1H。

图1 甲状腺乳头状癌CT 征象及病理表现

2.2 甲状腺颈部淋巴结是否转移与各CT 征象及TG、TGAb 比较术后淋巴结是否转移与是否含有钙化、增强后边缘是否变模糊、TGAb 是否阳性的组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后淋巴结是否转移与甲状腺边缘是否中断及TG 是否阳性的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺颈部淋巴结是否转移与各CT 征象及TG、TGAb 比较（n）

2.3 诊断效能 根据数据分析CT 增强征象、TG、TGAb 对颈部淋巴结转移的诊断效能，计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表2、表3，单个风险因素中，增强后病灶边缘变模糊的敏感度最高，TG 阳性的特异度最高。

表2 CT 增强征象、TG、TGAb 对颈部淋巴结转移的诊断结果

表3 CT 增强征象、TG、TGAb 对颈部淋巴结转移的诊断效能（%）

3 讨论

3.1 甲状腺乳头状癌CT 表现及病理基础 PTC 属于内分泌性癌，各年龄阶段均可发病，本研究中患者年龄跨度较大，为18～73 岁；本研究中女性患者198例，占75.86%（198/261），女性患者发病率明显高于男性，可能与性激素水平有关[6]。甲状腺结构简单、血供丰富、摄碘能力强，CT 增强能敏感的发现直径1 cm 以下的结节，并能提供可靠的影像征象。PTC在CT 上主要表现为大小不等的低密度，多呈圆形或椭圆形，部分呈不规则形，边界可清晰或模糊，但由于甲状腺癌没有完整包膜，瘤体周围纤维成分少，病灶呈浸润性生长，故轮廓比较模糊，平扫多表现为边界不清的低密度灶[7]。部分病灶内可见细小砂砾状钙化，少数可见粗大钙化。文献报道细小砂砾状钙化是诊断PTC的特征性表现之一[8-10]，本研究中42.15%的结节中出现钙化，其中75.5%为细小沙砾状钙化。分析其原因主要由PTC的细胞学特征决定，病灶内存在的大量乳头状结构，乳头状结构中常有砂砾体形成，因此在病灶中多有钙化，且以微钙化为主[11]，与文献报道的40%～50%的乳头状癌中含有沙砾体[12]大致相符。PTC 增强后大多数病灶边缘较平扫时显示更模糊，本组病例中占90.81%。分析原因主要是由于肿瘤生长不均以及肿瘤穿破包膜向周围组织浸润破坏所致[13]。甲状腺轮廓边缘中断主要表现为瘤体不同程度触及甲状腺边缘，CT 平扫时正常高密度的甲状腺边缘局部缺损，增强后部分瘤体边缘强化明显而表现甲状腺边缘中断征的部分或完全消失，与恶性肿瘤侵袭性有关，也可能与甲状腺的解剖结构及其血供是由外向内的特点有关。

3.2 TG 及甲状腺边缘中断征预测PTC 颈部淋巴结转移价值 TG 是甲状腺细胞特异的标志，其释放入血后可激发机体产生TGAb，是甲状腺主要的特异性自身抗体。本研究中TG 具有较高的特异度（86.40%），表明PTC 颈部淋巴结转移与术前血清中TG 水平有关。分析其原因有两点，一方面肿瘤的出现破坏了甲状腺组织，使TG 释放入血，另一方面肿瘤自身可大量合成、释放TG[14]。本研究中出现颈部淋巴结转移的PTC 患者中TG 阳性率为26%，比文献报道的稍低，分析其原因可能与数据选择的差异有关，另外“钩状效应”（血清TG 过高时，检验结果反而明显偏低）也可能导致TG 阳性率的降低[15]。本研究中出现颈部淋巴结转移的PTC 有67%出现甲状腺轮廓边缘中断，一定程度上可预测淋巴结转移。本研究中甲状腺边缘中断具有较高的阳性预测值（74.65%），表明存在甲状腺边缘中断的PTC 病灶更容易发生颈部淋巴结转移，主要因为甲状腺结节边缘侵犯甲状腺包膜，而甲状腺包膜上含有丰富的淋巴网，故而容易发生颈部淋巴结转移[16，17]。

甲状腺乳头状癌发病率高，虽具有一定惰性生物学行为，但颈部淋巴结转移率高，识别CT 征象有助于提高甲状腺乳头状癌的诊断正确率，且结合TG水平有助于预测淋巴结转移的价值，进一步为治疗方式的选择患者预后判断提供参考。