在Narcotrend 监测下观察胸椎旁神经阻滞对于胸腔镜手术术后谵妄的影响

王 婧，王 昊

（锦州医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

胸腔镜手术因其手术创伤小、恢复快被广泛应用于临床中，在肺大泡、肺叶、纵膈肿物切除以及肺组织活检中得到普遍临床应用[1]。胸腔镜手术通常在单纯的全麻下进行，但这种模式会增加术后谵妄（postoperative delirium，POD）的发生风险，不利于患者早期康复[2]。研究表明[3，4]，在传统全麻下进行胸腔镜手术的POD 发生率可达5%～16%，与术中发生低血压、低体温、脑血流低灌注、阿片药物使用过量、麻醉过深以及年龄存在相关性。40岁以上患者胸部疾病阳性率显著高于40 岁以下人群[5]。这一年龄因素使中老年患者在进行胸科手术后更易出现谵妄。因此，如何对胸科手术患者术后康复质量进行优化，在满足镇痛的同时还能减少POD 以及恶心呕吐等不良反应的出现，提高患者生存质量，对胸科疾病患者术后早期康复具有重要意义。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）技术已进入区域阻滞领域，在乳腺手术和腹股沟疝修补术方面得到迅速发展。在心脏微创手术、腹部手术、盆腔手术以及胸腔镜中行单侧或双侧TPVB 均得到满意的临床效果。尽管TPVB 技术应用于胸腔镜中并不罕见，但目前将其与POD 建立起来的研究尚少。本文主要研究在传统全麻下联合应用TPVB，并使用有效的麻醉监测手段——麻醉深度监测仪（Narcotrend）术中实时监测麻醉深度，观察全麻联合TPVB 对降低胸腔镜手术患者POD的安全性及可行性，为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月-10 月锦州医科大学附属第一医院行全麻下胸腔镜手术患者60例为研究对象。纳入标准：①年龄＞45 岁，体质指数（BMI）18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ或Ⅲ级；②无合并严重的高血压，心脏病及糖尿病史；③无药物滥用史；④无语言、听力和精神障碍；⑤穿刺区域皮肤无感染及凝血功能障碍；⑥脊柱无畸形、脊柱无外伤及脊柱手术史；⑦无术中转开胸。排除标准：①患者有严重的心肺及脑功能障碍；②无法配合手术者；③长期服用单胺氧化酶抑制剂等抗抑郁药物。采用随机数表法将患者分为A组和B组，每组30例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准执行，所有患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较[，n（%）]

表1 两组患者一般情况比较[，n（%）]

1.2 方法 所有患者入室后吸氧2 L/min，多功能监护仪（深圳迈瑞医疗，YZB/国0825-2006）监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。清洁前额皮肤，使用三个专用电极链接Narcotrend 监测仪（MT Monitor Technik GmbH&CO.KG，20181020），以稳定5 min时NI 值作为麻醉诱导前基础值。右颈部超声（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，YZB/粤1683-2012）引导下行中心静脉穿刺置管，输注0.9% Nacl溶液（500 ml/袋，华仁药业股份有限公司，H51021158），麻醉诱导前静注盐酸戊乙奎醚0.5 mg（1 mg/1 ml，力思特药品股份有限公司，H20020606），麻醉诱导依次给予地塞米松10 mg（5 mg/支，马鞍山丰原制药有限公司，H20051748）、舒芬太尼0.5 μg/kg（50 μg/1 ml，宜昌人福医药有限公司，H20054171）、顺势阿曲库铵0.15 mg/kg（10 mg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司，H20054171）、依托咪酯0.2 mg/kg（20 mg/10 ml，江苏恩华药业股份有限公司，H20020511），诱导使用2MAC 七氟醚（120 ml/瓶，上海恒瑞医药有限公司，H20070172），多功能麻醉机（Drager 型号Fabius GS Premium，20163540765）设定氧流量2 L/min，面罩辅助通气4 min 后行气管插管并单肺通气，呼吸频率10～16 次/min，潮气量6～8 ml/min，术中维持采用吸入麻醉药七氟醚MAC为1.5，以及微量泵（SYS-S2 CF 型IP24，粤械注准20172541698）注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（200 μg/2 ml，江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248），根据手术进程需要间断静脉注射顺式阿曲库铵，根据Narcotrend 监测值维持在40～60，分次静脉注射舒芬太尼，并记录其用药剂量。

1.2.1 A组 采用Narcotrend 监测下TPVB 联合全麻法。患者全麻诱导后侧卧位，手术侧在上，给予术侧TPVB，其操作如下：超声引导下在胸椎第3～4 和5～6 节段脊突向术侧旁开2.5 cm 进行穿刺点定位，用22 号硬膜外穿刺针在矢状面偏向头侧方向刺入皮肤。超声引导下针触及横突后，将针退至皮肤水平面并向上调整穿刺进针方向10°滑过横突，到达椎体横突下缘的肋横突韧带，针尾接注射器，阻力消失回抽无脑脊液时注射0.375%罗哌卡因（100mg/10ml，宜昌人福医药有限公司，81005141，H20103636）10 ml。

1.2.2 B组 采用Narcotrend 监测下全麻法。患者经上述常规全麻诱导双腔气管插管（广州维力医疗器械股份有限公司，20190116），插管完成后侧卧位，手术侧在上，并单肺通气观察气道压，切皮前给予舒芬太尼，记录其用药剂量。

1.3 评价标准

1.3.1 VAS评分记录 两组患者术后4、8、12 h 视觉模拟量表VAS评分。评分标准：0 分为无痛感；1～3分为轻度痛感，患者可忍受；4～6 分为中度痛感，疼痛影响患者睡眠，仍可耐受；7～10 分为重度痛感，疼痛难以忍受。

1.3.2 Ramsay 镇静评分 记录两组患者术后4、8、12 h的Ramsay评分。评分标准：1 分为烦躁不安；2分可安静合作；3 分为嗜睡，但可听从指令；4 分为睡眠状态，可唤醒；5 分为呼吸反应迟钝；6 分深睡状态，呼之不醒。

1.3.3 CAM评估 谵妄评定方法（the confusion assessment method，CAM）：①急性起病或精神状态的波动性改变；②注意力集中困难；③思维混乱；④意识状态改变。诊断要求必须满足①和②，并且至少满足③或者④其中1 条。评定模式：在患者术后1～3 d进行谵妄评估，以调查问卷形式进行评定，并对谵妄评估员统一标准化实训，确保谵妄评估的同一性，调查过程中有调查专员监督记录患者每日精神状况，对有可疑谵妄的患者，进一步邀请神经科专家确认。根据评定结果记录术后T1（＜12 h）、T2（12～24 h）、T3（24～48 h）、T4（48～72 h）POD 发生率。

1.3.4 其他 ①术中舒芬太尼总用量；②术后不良反应：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较 A组术后4、8、12 h VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后VAS评分比较（，分）

表2 两组术后VAS评分比较（，分）

2.2 两组Ramsay 镇静评分比较 A组术后4、8、12 h Ramsay 镇静评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Ramsay 镇静评分比较（，分）

表3 两组Ramsay 镇静评分比较（，分）

2.3 两组患者各时间段POD 发生率比较 A组T1、T2、T3、T4POD 发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者POD 发生率比较[n（%）]

2.4 两组术中舒芬太尼总用量比较 A组舒芬太尼用量为（14.0±3.82）μg，少于B组的（20.44±9.33）μg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 A组不良反应发生率低于对照组B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着微创技术的发展，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）为临床治疗胸科疾病的主要方式，具有创伤小、恢复快的优点，为不耐受开胸手术患者的主要选择[6]。尽管是微创手术，但在传统的全麻下行胸腔镜手术，依然存在诸多不良反应发生，如单肺通气造成的通气/血流比失衡、肺内分流、肺脏缺血-再灌注损伤、低血氧灌注脑组织损害；术后疼痛造成低通气，支气管内分泌物增多引起肺内感染等[7]。Narcotrend 作为一种脑电监测方式广泛应用于手术中，其监测值与BIS 类似，从0～100 定量反映意识的连续变化情况[8]，术中监测麻醉深度，避免麻醉过深而造成爆发抑制（burstsuppression，BS）。为改善传统全麻下胸腔镜手术带来的不良反应，本研究引入胸椎旁神经阻滞技术，阐述超声引导下胸椎旁神经阻滞行胸腔镜肺叶切除术给予患来的积极作用。

本次研究结果显示，A组患者术后4、8、12 h VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明应用TPVB的术后镇痛效果优于传统全麻术后。此外，在以往的胸科手术常常会联合胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural block，TEA），尽管其镇痛效果确切，是胸科手术的镇痛“金标准”，具有不可替代的特性，但也存在不可忽视的缺点，如操作困难、术中低血压、心动过缓及尿潴留，同时穿刺可造成硬膜外血肿严重可导致瘫痪发生[9]。而超声引导的TPVB是将局麻药注射在脊神经从椎间孔走出部位（椎旁间隙）的局部麻醉技术，损伤小，可产生同侧躯体神经和交感神经阻滞，在很大程度上保留了胸廓的完整性和呼吸功能，同时不损伤神经根，无血肿等不良反应的发生[10]。研究证实[11]，TPVB 能有效缓解疼痛，减少心血管和呼吸系统的相关并发症。早在1905年，Hugo Sellheim 实行首次椎旁阻滞手术，通过对数百名患者脊神经注射少量普鲁卡因进行手术绘制出神经支配图[12]。本次研究结果显示，A组术后4、8、12 h Ramsay 镇静评分高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明A组术后镇静方面同样存在优势，患者能够安静合作，更愿配合医护进行康复治疗，术后躁动的情况更少。

本研究中A组POD 发生率低于B组（P＜0.05），说明TPVB 技术对减少POD 有着积极作用。POD 是急性脑功能衰竭状态，包括定向力、感知力、思维力等方面的改变，一般在术后72 h 发作，通常持续数小时至数天[13，14]。此外，全麻术中应激反应和炎症反应会促使POD的发生[15]。胸腔镜术中单肺通气出现肺内分流，低氧血症以及缺氧性肺血管收缩影响大脑的血氧灌注，引起大量炎症因子如白介素-1、白介素-6 和肿瘤坏死因子-α 释放的全身炎症反应。大量外周炎性因子破坏血脑屏障进入中枢系统，激活大脑胶质细胞释放更多炎症因子，从而参与POD的发生[16]。Munster BC 等[17]研究发现，POD 患者体内炎症因子（HLA）-DR 和CD68 表达是增加的。从应激反应的角度分析，TPVB 避免了切皮等伤害性刺激带来的过度应激反应和炎症介质释放，减少POD发生率。本次研究结果显示，A组术中舒芬太尼用量少于B组（P＜0.05），说明TPVB 技术可以减少术中镇痛药物的用量，具有明确的镇痛效果，由于舒芬太尼用量减少，与其相关的不良反应也相应下降，即A组的不良反应发生率同样低于B组（P＜0.05）。

在以往的全麻中，为了降低应激反应导致的血压、心率的剧烈波动，在气管插管及切皮前给予一定剂量镇痛药物，通常以阿片类为主，舒芬太尼是临床中最常用到的阿片类镇痛药。舒芬太尼对应激反应的抑制主要是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺髓质系统的兴奋性来降低机体内儿茶酚胺、ADH 及血糖水平，但是大剂量的舒芬太尼则会延长正中神经诱发电位的潜伏期，使脑电图（EEG）减慢，并增加癫痫和POD的发生。这种与全麻药物相关的谵妄为药源性谵妄，这可能与其阿片受体降低脑内乙酰胆碱水平有关[18]。Vardy ER 等[19]认为，多巴胺、乙酰胆碱等神经递质异常是诱发POD的重要原因。因此我们可以得出，较大剂量舒芬太尼同样增加POD的风险，这一结果与Calì Cassi L 等[20]研究结果相一致。

综上所述，胸腔镜手术在Nacrotrend 监测下应用TPVB 联合全麻法，TPVB 不仅发挥了镇痛镇静的效果，同时也降低了POD的发生，减少术中舒芬太尼剂量和术后不良反应的发生，提高患者生存质量，为胸腔镜手术提供了安全有效的治疗方案，是临床中安全可行的麻醉方式。