通力协作，突破禁区，战胜“人生的最后一次骨折”

车翀

专家介绍

芮云峰  东南大学附属中大医院骨科行政副主任、主任医师、教授、博士研究生导师，东南大学医学院院长助理、东南大学创伤骨科研究所副所长。江苏省“六大人才高峰”高层次人才选拔培养对象，江苏省 “333工程”第三层次培养对象，江苏省“十三五”科教强卫医学重点人才。担任科技部生物材料核心库专家、国家自然基金委评审专家、教育部学位与研究生教育发展中心评审专家、江苏省科技咨询专家等。主译《老年骨科学》。擅长老年髋部骨折患者的微创内固定和关节置换治疗，围手术期多学科协作诊疗（MDT），严重、多发创伤的多学科诊疗，足、踝部疾病的诊疗，急、慢性肌腱、韌带损伤，骨质疏松性骨折的微创治疗。

门诊时间：周四下午

人口老龄化是摆在我们所有人面前的严峻挑战。对临床医生来说，最鲜明的感受是：医院里的老人多了许多，所患的疾病也和过去不一样了。东南大学附属中大医院骨科芮云峰主任对此十分感慨：“我刚工作的时候，骨科里绝大部分患者都是中青年人，原因无非意外摔伤、打架、车祸受伤等。而现在，病房里60%以上的患者都是老年人，还时常见到非常凶险的髋部骨折。”

在大多数情况下，得益于人体骨骼不断新陈代谢的能力，骨折一般会在百天左右的时间得到痊愈，但是，发生髋部骨折的老年患者往往就没有这么幸运了。髋部是躯干与腿部相连接的部位，可以使我们的躯干、腿部向前、向后及向侧面自主运动，重要性不言而喻。据统计，老年髋部骨折患者一年内的死亡率超过20%。因此，老年人的髋部骨折曾被称为“人生的最后一次骨折”。

“最后一次骨折”何以“最后”

髋部本身是人体非常强健的骨骼，因此，年轻人中发生低能量髋部骨折的情况较为鲜见，躺在芮主任病房中的髋部骨折患者，绝大多数都是高龄、伴有骨质疏松的人。虽然关节置换和微创内固定技术的成熟已经有数十年的时间了，手术本身没有太多技术上的难点，但老年患者身体衰弱，常合并多种内科疾病，手术本身带来的创伤以及麻醉风险让很多老年患者无法接受手术。

患者一旦无法手术，只能接受保守治疗，这犹如被判“死刑缓期”。这是因为，无法手术则意味着活动能力的丧失，即使是得到悉心照料，部分患者也很可能在1～3年死亡。

“我们意识到老年髋部骨折是一个十分巨大而严峻、急迫的问题：一方面，很多患者辗转多家医院，走投无路;一方面，患者数量越来越多，而且未来只会快速增加。”骨折的背后是一个个生命，也是一个个家庭的幸福，如何才能拯救无法手术的髋部骨折患者？又如何让他们获得更安全的治疗、更好的预后？东南大学附属中大医院组建的“老年髋部骨折多学科协作（MDT）综合诊疗体系”，为更多老年髋部骨折患者重新燃起了站起来的希望。

 组建救助患者的“最后一站”

很多人以为，发生髋部骨折，通过髋关节置换或者微创内固定手术就能轻松解决，临床上却根本不是这样。“老年髋部骨折是一个复杂的问题，髋部骨折本身就是多种病理状态共同作用的结果，更何况患者同时会合并多种长期、复杂的内科疾病。”虽然骨科手术能够解决髋部的病变，但能否手术、手术后能否更好地存活，是医生必须考虑的问题，“很多患者如果同时存在高龄、高危的情况，很多医院经过评估后可能就不愿意收治或只进行保守治疗，这其实是一种无奈的放弃”。

很多来到中大医院的患者，有不少是已经被其他医院“拒之门外”的，而芮主任希望尽到最大努力，为患者再做最后的争取，让他们重新站起来。“我们想做患者的‘最后一站，尽我们最大的努力，为患者及其家庭解决困难。”但是，如何才能让高危、高龄患者有机会接受手术，同时获得更低的手术风险？芮主任表示，这关键在于更完善的围手术期技术保障和更快进行手术，以及凝聚一群“有着共同目标、志同道合的朋友”。

一场手术涉及术前评估、多学科协调、手术排期等多个方面，即使骨科想要增加手术台数、加班加点完成手术，老年医学科、麻醉科、手术室等科室也需要有足够的人手来配合。“一开始，我们一群志同道合的医生希望能够挑战一下这样的协同模式，把这件事情做好。”于是，一种自发的“多学科合作”模式诞生了，而成熟的多学科诊疗模式的形成，恰恰是这个初期协作模式的“意外产物”。初期的探索，在院内院外都获得了良好的声誉和影响。“这个模式逐渐发展的过程，正是多学科学习、进步的过程。回忆刚刚启动的时期，麻醉科仅有少数医生能够配合骨科加急安排髋部骨折手术，但随着合作的深入，‘髋部骨折患者需要尽早手术已经成为手术室、麻醉科与创伤骨科的共识。都是以点带面，影响了科室的其他同事，大家共同进步，目前已经运行得非常顺畅了。”

从2016年8月开始筹备至今，在创伤骨科、老年医学科、ICU（重症监护室）、麻醉科、手术室等主要科室的共同推动下，一个包括全院18个核心科室在内的“老年髋部骨折综合诊疗协作组”最终形成，这也让医院老年髋部骨折的诊疗水平获得大幅度提升，真正成为很多复杂、难治髋部骨折患者的“最后一站”。

 争分夺秒，开辟生命的“快速通道”

MDT并不是一个新鲜的事物。MDT的出现是为综合各个学科针对同一疾病的不同意见，从一开始就把患者的诊治流程、治疗方法的先后顺序进行合理安排，为患者赢得最佳治疗时机。MDT模式目前主要应用在难治、复杂、涉及多学科的疾病上，尤其是癌症，而在骨折治疗中应用MDT，确实是件新鲜事。

在骨折的传统治疗中，骨科手术占绝对主导，其他科室完成手术辅助、会诊支持即可，因此骨科拥有绝对的话语权。“但老年髋部骨折却不同，需要借助多学科的合作。”髋部骨折主要发生于老年群体，老年人有特殊的生理特点，往往有很多基础内科疾病，这一问题贯穿于全部的围手术期，有没有机会手术、怎么去做麻醉、如何进行围手术期管理等，都是巨大的挑战。

“所以老年髋部骨折并不仅仅是骨折，而是一个涉及多学科、多方面的综合性问题。这也是一种新的观念。以前以疾病为中心，现在要以患者为中心，我们要思考如何让患者的利益最大化，而不是仅仅思考治疗行为本身。”

芮主任表示：“《老年髋部骨折诊疗专家共识》中已经写明，在骨折发生后48小时内接受手术，患者死亡率、并发症的风险都会大幅度下降，但这在现有医疗条件下是一个巨大的挑战。”要追求更快、更安全的手术，传统的诊疗模式中，术前“来回反复”检查、会诊的模式虽然稳当，但在更高的要求面前則呈现出了“疲态”。既然传统的模式明显来不及了，就要创造条件，多学科合作是必由之路。

新构建的MDT诊疗模式，职能覆盖了老年髋部骨折患者急诊、术前、术中、术后以及出院随访等全流程的各个环节。在快速诊断与评估、急诊绿色通道、急诊检查、急诊手术、麻醉镇痛、康复理疗、合并症诊治以及出院转诊等方面，都具备了传统模式无法比拟的优势，最终形成了极为重要、极具特色的4条快通道。

48小时内手术快通道：这是第一步。需要创伤骨科、老年医学科、麻醉科、手术室等核心科室都建立机制、准备人手，围绕髋部骨折患者开展积极处理。“现在已经形成共识：急诊外科、创伤骨科、手术室、麻醉科看到髋部骨折的患者，经过评估确定是需要尽快进行手术的患者，小组之间就会配合起来。”

ICU术后快通道：快速手术并不意味着盲目手术，必须做到又快又安全，特别对于高危重症患者，如何安全地实现尽早手术至关重要。“得益于中大医院重症医学科的专业优势，ICU术后快通道发挥着重要作用。我们考虑将患者分级，将风险较高的患者识别出来，让他们在快速手术后直接处于完备的监护中。”于是，创伤骨科团队和中大医院重症医学科团队通力合作，共同制定了分辨高危患者的“中大标准”，让这些患者在术后直接进入ICU接受密切监测，等患者情况足够稳定后再返回普通病房。ICU术后快通道的设置，让高危患者能够有机会处于密切监测的状态，同时将抢救关口前移，一旦发生危急情况直接抢救，大大节省了发现、转运等机会成本，生存率与预后也得到大大的改善。“我们这两年尝试下来，患者的死亡率并没有因为快速手术而增加，一些高危重症患者获得了手术的宝贵机会，术后ICU的及时介入是非常强有力的保障。”芮主任如是说。

术后康复快通道：患者术后往往一周左右就要出院，但出院后去哪儿呢？康复问题一直是很多患者的难题，大部分患者在家中休养康复，等待随后的复诊，少部分可能会选择一些康复机构、社区医院继续住院监测。“我们提供了一个解决方案，在中大医院的联盟单位中，遴选几家大型、正规也是我们认可的康复医院、社区医院，建立了一种‘三甲医院—社区医院/康复医院的运转模式，患者术后如有需求，我们可以根据患者情况就近安排床位康复调养。”

术前急诊准备快通道：这是新冠肺炎疫情下的新产物。以往患者住院，抓紧完成相关检查后则有机会在48小时内完成加急手术，但新增核酸检测后就很难保证了。于是，芮主任尝试优化术前急诊准备快通道，在患者住院前等待核酸结果的这段时间，通过急诊来完成相应的术前检查，实现患者“带着核酸报告与关键检查结果一起入院”。“别小看这一天半天，对患者的手术效果、预后都是非常有意义的。今年我们已经尝试了150例患者接受这样的前置检查，大大提高了效率。”

这4条快通道的背后，是科室多年来在每一个环节上摸索改进，也是多学科团队通力配合，将“以患者为中心”的诊疗思维一以贯之的结果。“如今我们已经实现了约2.5天的手术等待时间中位数，48小时手术率接近50%，达到了国内一流水平，许多高龄、高危患者最后实现了重新站起来的梦想，让我们医护团队感到非常欣慰。”这种基于MDT模式的早期干预、早期康复，极大缓解了患者髋部骨折带来的痛苦，与传统的骨科主导、逐次会诊协商的模式相比，更快更优，也是目前加速康复外科核心理念的体现。

目前，全国范围内就老年髋部骨折探索多学科协作诊疗模式的医院并不多，“主要还是受到医院本身诊疗水平和其他学科水平的共同制约，这需要创伤骨科和其他学科都具备专业优势”。目前，除东南大学附属中大医院，还有北京积水潭医院、河北医科大学第三医院和上海交通大学附属第六人民医院等都已运用各自的模式，开展了老年髋部骨折多学科协作诊治的尝试。

尽管各地模式不同，但芮主任认为大家的宗旨和心意都是共通的：“一切为了患者能够更好地康复，让更多的患者受益。我们要去为患者解决问题，而不是仅仅解决某个疾病的问题。”

我们也能充分体会这一新型诊疗模式下的价值——更高效的治疗、更低的风险、更好的治疗效果，也让很多老年髋部骨折患者找到了能够重新站起来的最后一站。

以人为本，以患者为中心，帮助患者获得更好的生存与预后质量，这是对生命一种不离不弃的尊重。

（编辑    董    玲、杨小龙）