孟河四大医家用方思想剖析❋

吴承艳， 张 蕾， 吴承玉， 任威铭

(南京中医药大学，南京 210023)

孟河医派以“传承脉络清晰，门人弟子众多，学术弘扬，薪火相传”[1]为特色，成为江苏吴文化的重要组成部分，在近400年的中医发展史上作出了卓越的贡献。由于孟河地区地理条件优越，气候温暖湿润、经济发展繁荣、人民生活富足、文化底蕴深厚、宗教氛围浓郁等因素，孟河地区医疗发展迅速，著名医家众多，成果丰硕，形成了中医史上举足轻重的孟河医派。本文基于《孟河四家医籍》[2]剖析孟河四大医家在预防调摄、内伤杂病、外感时疫中的治疗思想及遣方使药特色，以期对中医临床运用及流派传承具有指导意义。

1 养生调摄，注重药食并补

明末清初时期，孟河地区依托优越的地理位置、便利的水上交通，吸引了大批因战乱而南迁的百姓，手工业、农业、商业等行业得到大力发展，地区经济得到进一步提升。经济的发展也促进了医学的进步，至清末民初孟河医学发展至鼎盛。有史料记载，当时“小小孟河镇江船如织，求医者络绎不绝”[3]。经济的发展，医疗水平的提高，人民的保健养生意识也随之加强，导致孟河医家更加注重养生调摄，未病先防。

通过整理孟河医籍发现，医家们为迎合人们的养生需求，创制了众多药食两用的药膳方，其中以费伯雄为代表医家。其所著《食鉴本草》，将96种常用食物分为谷、菜、瓜等十大类，创制了药食两用的药膳方74首，如“薏苡粥，去湿气肿胀，功胜诸药。用薏仁淘净，对配白米，煮粥食之”[4]232。“阿胶粥，止血补虚，厚肠胃，又治胎动不安。用糯米煮粥，临熟，入阿胶末一两，和匀食之”[4]233。此外，费伯雄还对96种药物的使用方法与宜忌进行了详细介绍。如“冬瓜，能利水，性走而急，久病人、阴虚人不可食”[4]227。“鸡肉，难消化。有风病人食之，即发。老鸡有大毒，抱鸡食之生疽”[[4]229]“醋，多食伤筋骨，损脾胃，坏人颜色。壁虎最喜吃醋，要藏紧密，若被沾污，毒能杀人”[4]229。针对不同疾病不同体质人群的摄食禁忌做出区别，对当今保健养生的推广应用有重要的指导意义。

除日常调养保健外，孟河医家还更加注重孕妇调养，从产前和胎前病的防治以加强幼儿先天之本。孟河医家费绳甫的《费绳甫医话医案·妇科·胎前篇》认为，“胎气强弱，全在母气安危，开泄母气安和，正可以保胎，经谓有故无殒，其义可见，除此无良法”[5]373，应注重孕妇调护，增强小儿先天禀赋。若见“怀孕六七月，常呕吐不止者，此为中气虚也”[5]378，宜用别直参一钱，大麦冬三钱，北沙参四钱，川石斛三钱，甜川贝二钱，淮小麦三钱，生甘草五分，南枣五枚，以益气养胃安胎[5]379。若见“胎前咳嗽，经久不愈”，此为肺虚而留邪未净，倘延至产后仍咳，必成损症，药用杭菊花二钱，川贝母二钱，瓜蒌皮三钱，生甘草五分，川石斛三钱，天花粉三钱，以泄邪养肺阴，以固胎气。如见妊娠至六七月，则给予“保生无忧散二三剂为最妙。若阴虚之质，加南沙参四钱、大麦冬三钱、川石斛三钱”[5]379，以顺胎养正。

2 内伤杂病，强调补益为先

根据师承理论不同及时代影响，古代医家对于常见病的治疗各有侧重，制方用药皆有不同，补土派李东垣重补益脾胃，寒凉派刘完素重寒凉清热，滋阴派朱震享重滋阴降火，攻邪派张从正偏峻烈攻邪等。而通过对孟河四大医家的方剂信息进行整理剖析，医家们以治病求本、注重补益为主。如对《孟河四家医集》中与肝系疾病相关的46例胁痛案使用方剂药物的统计[6]，可见补益药使用频次最高(见图1)，常用的补益药为当归、白芍、石斛、沙参、甘草、山药、麦冬、西洋参、人参、白术、续断等。又如统计费绳甫、费伯雄、马培之等对感冒、咳嗽等肺系相关疾病的方剂用药，对补益药的使用频次均很高，其中费绳甫为第一(见图2)，巢渭芳也位居第一，费伯雄、马培之、丁甘仁均位居第二[7]，常用的补虚药有石斛、沙参、女贞子、麦冬、玉竹、天冬、龟板、百合、甘草、人参、西洋参、大枣、白术、黄芪、党参、当归、熟地、阿胶、蛤蚧、冬虫夏草等。

图1

图2

除上述杂病喜用补益药外，孟河医家还善用膏方补益调理内伤杂病日久所致人体亏虚的患者。如孟河集大成者丁甘仁即善用膏方治疗久病体虚之人以精气神三者亏虚。《丁甘仁医案》记载一则梦遗案，患者“病久梦遗，脊痛腰酸，头眩耳鸣，失眠少寐”[8]1220，是为肾虚精亏，木失所养，肝阳上亢，清空不充。故其以大队补益药加血肉有情之物，如台参须一两五钱，潞党参三两，大熟地(砂仁拌)六两，炙绵四两，炒淮药二两)，朱茯神三两，酸枣仁三两，炙远志肉一两，清炙草六钱，明天冬二两，大麦冬二两，厚杜仲(盐水炒)三两，甘杞子二两，川断肉(盐水炒)二两，桑椹子三两，制首乌四两，陈广皮一两，仙半夏二两，北秫米(炒，包)三两，牡蛎四两，紫贝齿四两，紫石英三两，胡桃肉(盐水炒，去紫衣)20枚，五味子六钱，金樱子(包)一两，剪芡实三两，川黄柏一两，熟女贞二两，猪脊髓(酒洗)20条，红枣四两，鳔胶二两(溶化收膏)，加龟版胶四两，清阿胶四两，制成膏[8]1221。全方益精填髓，以恢复元精、补奇脉之空虚，达到精气神并治之效。再如张先生案中，患者“每冬必咳，气急不平，天暖则轻，遇寒则甚”[8]1222。该案属阳虚留饮为患，因病至虚又因虚至病，丁甘仁以金匮肾气丸和六君子汤加减制成膏剂，以温肾纳气，土温水暖，饮无由生，胃降金清，气平饮化，咳自而愈。后秦伯未将丁甘仁以补益为主的制膏方思想发扬光大，对于慢性虚损性疾病多以缓缓图之。

孟河医家善用补益药分析其原因，一则是治病求本。江南人体质相较北方人而弱，正气略显不足，用治多种补益药既可补益正气，又可祛邪防陷且能防止复发；二则由于补益药人参、西洋参、龟板、阿胶等相较其他中药名贵，孟河医家偏重补益注重防治的用方思想，与当地人们的经济富足及需求尤为相关。

3 外感时疫，遵循三因制宜

孟河镇位于江苏常州市武进县西北角，南邻京杭大运河，北临长江，孟河沟通其中成为江南水上运输进入长江的要道。孟河依山临水，温暖潮湿，气候多变，当地人易患湿温、痢疾、霍乱等湿热疫病。因此诸多孟河医家潜心钻研，也以擅治湿温时疫而闻名。剖析丁甘仁《喉痧症治概要》中喉痧医案，可发现其认为喉痧发病乃风温疫疠之邪侵入，当地气候潮湿适合疫病流行，人民体质较弱易感疫疠，提出了一套行之有效的辨证用方思想。其按温病卫气营血传变规律辨证，治疗以发汗透痧为第一要务，分初中末三个阶段进行分治，精选竹叶石膏汤、犀角地黄汤等8首前人之古方，又根据特殊的地理环境和疫疠致病特点，自创了加减黑膏汤、加减滋阴清肺汤、凉营清气汤等8首新方，并提出了痧症未透时忌寒凉之品，如玄参、鲜生地、鲜茅根等；忌散表太过，如大剂量使用麻黄会使邪火愈炽，伤津劫液，动引肝风，易发痉厥；痧后切忌大荤海鲜酸涩辣之物，以防后患等“三忌”。丁甘仁自述：“余行道数十年，诊治烂喉痧麻之症，不下万余人……读者宜细心揣摩，庶能获益。[9]”又如丁甘仁治疗湿温病，巧妙地将温病三焦、卫气营血辨证方法与伤寒六经辨证、脏腑辨证方法融会一起，以清热祛湿为基本治疗大法，再根据湿热轻重及所侵病位分别采用芳香渗湿、疏肌透热、宣气化湿、辛凉清解、辛开苦降、和解枢机、疏邪化湿、清气泄热、清解伏温、清化湿滞、和中化浊、泄肝化湿、涤痰醒神、宣肺和胃、生津清温、开窍涤痰、扶正托邪等不同具体治法，救治者无数。医家们深入了解当地的独特气候环境与江南人群体质特点，以及常见时病疫疠致病特点，遵循三因制宜原则，对湿温、喉痧、霍乱等疾病的防治形成了独特的遣方用药思想和治疗风格。

4 遣方使药，和缓轻灵简便

孟河医家遣方使药不仅以和缓轻灵为特色，还主张简便、价廉、效优、时短、活用鲜药等为特点，以快速治疗病情。

4．1 和缓轻灵，以平淡取效

孟河医家用方使药注重“和缓醇正，用药轻灵”以平淡之法取效。费伯雄《医醇賸义·自序》曰：“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇”[10]，这种治疗思想影响了整个孟河医派。如对孟河四家治疗黄疸病的49张药方进行统计，处方涉及中药111味，各种药物使用频次总计500次，每张处方平均使用药物约10.2味(500/49)，药少力专，常用药以茵陈、茯苓、陈皮、白术、栀子、车前等平淡、缓和的药物为主，用量多则三钱少则三分，荷叶仅取一角且中病即止，以求“轻可去实”，祛邪而不伤正。喉痧是常见的传染病之一，具有流行性广、传染性强、传变快等特点，但从丁甘仁的专著《喉痧症治概要》所载16首处方剖析，其中自创方中解肌透痧汤、加减升麻葛根汤、加减麻杏石甘汤等8首共使用药物42味，每首处方不足6味，常用的药物有生甘草、薄荷叶、鲜竹叶、京赤芍、净蝉衣、京玄参、金银花、鲜生地、鲜石斛等，又合理选用竹叶石膏汤、白虎汤、犀角地黄汤等8首古方。这些药物看似平淡力轻，但在丁甘仁的配伍下，发挥了独特的祛邪外出之功，即所谓“不以炫奇猛峻求功，于平淡中显神奇”[11]。

4.2 真实记录，无名方为主

无名方在中医方剂中占有重要地位，其数量众多，疗效显著，且散在书中，不为世人熟知。在孟河四大医家留下的《怪疾奇方》《医略存真》《马培之医案》《巢渭芳医话》《丁甘仁晚年出诊医案》等医籍中，多数处方以无名方而存载。这些方剂来自于孟河医家的秘方或家传方，医家们针对确切疾病或症状，经临证四诊确立治法，形成寥寥数味的方剂，多以医案实录的形式存现而无完整明确的方名。如“遍身生疗疱如棠梨，毎个破出水，内有石片，如押甲大，疱复生，抽尽肌肤。用三棱、蓬术各五两，研末，分3次酒调服自愈[12]245”“金丝疮(形如绳线，巨细不一，上下至心即死)治法：于疮头截住，刺之出血后嚼浮萍涂之即愈”[12]249“鱼骨卡喉方，用青果核，水磨饮之，立见其效，或青果捣汁，服亦效”[13]936。这些无名方中的单方或复方，充分显示了中医便捷速效为优势的治疗特色，其药源丰富，使用简单，价廉效速，尤其适合大众患者的治疗需要[14]。

4.3 善用外治，快捷又便廉

孟河四家在诊疗医技上精通临床各科又各具特点与优势。治疗方法上均重视内服外用兼顾，尤其擅长将外治之法灵活应用于各科，如“烂喉痧方，斑蝥(去足翅米炒)三分，麝香三分，白及三分，全蝎三分，玄参三分，冰片四分，京川贝一两，白蜜五钱。研末，调匀。取少许帮扎印堂及合谷穴位，一伏时取下。如起水泡，挑破，桃花散掺之”[13]915“脚上鸡眼方，用荞麦粉五分，阿魏三分，大荸荠一个，同捣烂。先将鸡眼削去老皮，将此盖上，一昼时，连根自落”[13]926“耳出臭脓方，煅龙骨、炒五倍子、去油乳香、枯矾、血余炭各等分，共研末，卷尽脓水，掺之”[13]912。由于洗、熏、敷、涂、掺、摩、塞、贴、吹、薄、喷等外治法制法简单、使用安全、奏效迅捷、廉便效验，通过皮肤透入、黏膜吸收、经络传道、直达病所等优点，特别适合于民间百姓，深得孟河医家广泛使用。

4.4 活用鲜药，简便且速效

在孟河四大医家的医案中会随处发现，活用鲜药是他们组方用药的一大特色，如“目不能交睫，唤之不应，但能饮食。用蒜三两，捣汁，调酒饮，即愈”[12]251。“其疮始于发中，如珠，相染不已。用生莱菔捣烂，将滴醋浸敷”[12]250。医家们常用的鲜药还有鲜藿香佩兰、鲜荷叶、鲜车前草汁、生姜汁、鲜百部、鲜佛手、嫩白薇、冬瓜汁、枸杞子汁、生葛汁、鲜藕汁、鲜苇茎等。这些鲜品药材，多伴质轻性透，气味芳香，疏散外邪，辟秽开窍，醒脾提神，或寒凉质润，清热泄火，滋阴生津，较干品鲜纯润燥，味厚力峻，偏凉偏润，简便快效。孟河位处嘉山与龙山之间，于宁镇山脉末梢、长江之畔，正好雨量充沛，温度适宜，恰好是这些鲜药材生长的适宜环境，为孟河医家新鲜药材的摘取使用提供了极大的方便。

5 结语

孟河医家名医辈出，著作宏丰，主要医籍被收载于《孟河四家医集》。该书总结以费伯雄、巢崇山、丁甘仁、马培之为代表的孟河四大医家学术理论和临床经验以及主要医家的重要方剂信息。据不完全统计，该书内含方剂5300首之多，既有博采众收前人之古方，又有孟河医家自创之验方、新方，还有评述前人方剂的医方之论。应用范围包含中医内、外、妇、儿、五官、皮肤各科，这些方剂充分凸显了孟河医家临诊实录及诊疗思想与遣方用药特色。

如今，我们在对医学流派的学术思想及经验传承进行研究时，应认真剖析医家经验中隐含的思维方法，从当时的地理、经济、文化等背景对每首方剂、每则医案、每部著作进行解读，理解其中思想源流及内涵，这样才能将医家们的临床诊疗技艺、遣方用药经验行之有效地用于指导临床实践。