长期护理保险试点政策效果研究

胡天天，刘欢

（1.武汉大学 政治与公共管理学院，湖北 武汉430072；2.浙江财经大学 公共管理学院，浙江 杭州310018）

一、引言

伴随中国人口老龄化的加速发展，失能人口规模也在逐步扩大，而与此同时我国养老服务发展相对不足，使得养老服务问题日益严峻。为有效缓解基本医疗保险基金支付压力，2016年，人力资源社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，开始在全国15个城市试点长期护理保险政策。经过五年的探索和发展，15个国家级试点城市的长期护理保险制度取得了一定的成效，并形成了较具特色的几类模式。具体来说，可以将其按统筹模式划分为三类：第一类是“城镇职工统筹模式”，第二类是“城镇职工+城镇居民模式”，第三类是“城乡居民统筹模式”。2020年，国家医保局、财政部出台了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步明确要推进长期护理保险国家级试点。从第一轮长期护理保险国家试点推行，到新一轮扩大试点，均显示出国家对于长期护理保险政策的关注。但与此同时，理论界关于长期护理保险政策试点效果的研究相对较少，且尚未取得较为一致的研究结论。究其原因，主要是学者们在研究视角、研究方法及数据选取上存在差异，且从政策全面性视角进行研究的文献相对较少，从而造成研究结论不一致甚至出现截然相反的结论。因此，从理论及实践等视角出发，以国家级长期护理保险政策试点城市为处理组，考察长期护理保险政策试点对居民医疗消费及健康保障等的影响——如哪些人群从政策试点中获得更高收益，政策试点的群体受益公平性，以及政策试点是否有效提升了受益群体的健康质量，等等——是研究长期护理保险政策试点的题中应有之义，也是促进试点政策逐步调整完善的重要前提。本研究也将基于此，借助CHARLS 2013年、2015年、2018年三次追踪调查数据，运用双重差分法，实证检验长期护理保险政策试点效果，以期为政策调整、完善及试点推行提供可靠实证支持。

二、文献综述

作为一项重要的社会政策或制度，长期护理保险试点政策与其他社会政策一样，是解决社会问题的重要方法或手段，但其本身也是社会问题的一部分。在中国长期护理保险试点过程中，对城镇居民及职工制度覆盖的优先考虑，享受待遇年龄限制，以重度失能为保障主体的设计等，造成了社会政策对农村居民、非常规就业者及非老年重度失能对象的制度再排斥结果（马超 等，2019），从而带来了新的不平等问题。通过梳理将长期护理保险作为正式制度的重要供给内容可以发现，既有研究中有关我国失能老年人正式照料与非正式照料关系探讨的内容相对较多，特别是近年来，较多学者从二者关系、收入不平等、对个体健康质量的影响等视角探讨了政策效果（李红 等，2019；刘婧娇 等，2020；宗庆庆 等，2020）。而吕壁如（2017）则认为，家庭成员与老年人的护理选择有着复杂及重要的交互作用（刘欢 等，2020）。从既有研究结论来看，在正式照料服务供给中，会因家庭特征、个体健康差异等的影响，不同群体的制度收益存在明显差异。

在长期护理保险政策试点效果研究中，既有研究结论主要集中在其经济效应方面，如对医疗消费的影响（Kim et al.，2015；阳义南，2016；吕璧如，2017；Boo et al.，2020），关于健康效应的研究相对较少。这一方面是因为试点时间相对较短，尚未达到预期的降低过度医疗消费的目标；另一方面则是因为制度设计本身存在缺陷，如连续6个月以上的失能评定基础要求，等等。

从既有研究结论看，学者们的观点体现出以下特征。

首先，长期护理保险的经济效应上，可以将已有研究结论归纳为两类：替代医疗费用和释放医疗费用（于新亮 等，2019）。一类观点认为，长期护理保险的经济效应以替代医疗费用为主。Choi等（2018）通过研究发现，相较于长期护理保险的非受益人，受益人的住院人数显著减少，且其住院时间也显著缩短。马超 等（2019）通过研究发现，长期护理保险有效节约了医疗保险基金支出。另一类观点认为，长期护理保险的经济效应以释放医疗费用为主。研究表明，在发达国家，无论是采取何种模式的长期护理保险政策，各国长期护理社会保险的支出总成本都处于不断攀升的状态（贾清显，2010；Schut et al.，2010；Mehrara et al.，2011；何玉东，2012；Shimizutani，2014）。在个人负担上，实施长期护理社会保险的多数国家需要受益者自付一定比例的费用（Narayan et al.，2011；Roquebert et al.，2017；Bascans et al.，2017），且个人自付费用比例过高或长期护理费用缴费比例过高，均对受益者个人负担产生了重要影响（Rothgang，2010；Rapp et al.，2011；Nadash et al.，2013）。Boo等（2020）基于韩国的研究发现，多数长期护理保险（LTCI）受益人在获得收益后的一年内死亡，使用医疗护理服务和长期护理（LTC）服务的人在生命最后一年的医疗费用最高，并且随着死亡的临近而增加，大约有一半的参与者在住院期间死亡。龚秀全 等（2018）通过对中国老年人临终照料的研究发现，由政府或保险基金支付的总成本和直接成本相比原有家庭支付的费用均有明显增长。

其次，长期护理保险的健康效应上，学者们亦存在两种结论。第一种是以长期护理保险的健康正效应为主，如Yasutake等（2017）基于日本长期护理保险（LTCI）体系中的OHN计划视角，研究了长期护理保险干预政策的有效性。其结果表明，OHN计划可以减少意外残疾和降低医疗费用。马超 等（2019）以“价值医疗”理念为导向的研究发现，长期护理保险政策一定程度上提升了失能对象的精神健康水平，并降低了其身体疼痛感。第二种则是以长期护理保险的健康负效应为主。有学者指出，医疗保障或护理服务政策并不如预期的那样重要（Shenkman et al.，2007；Baltagi et al.，2010）。较之基因、环境、地域及收入等因素，医疗保障的健康效应实际很小（Newhouse，1992）。也有一些学者从健康行为视角进行分析，探讨长期护理保险制度实施后，老年人是否通过对长期护理服务的利用改善了自身的健康状况（Jung et al.，2015；刘欢，2020）。Nemoto等（2012）基于长期护理保险覆盖人群身体脆弱性差异的研究发现，身体健康状况较差老年人的身体机能相比长期护理保险制度实施之前更差了。Boo等（2020）的研究也证实了这一结论，即老年人在死亡前会有更高的长期护理服务利用率。

此外，在有关中国长期护理保险政策效应的研究中，学者们以探讨其经济效应为主。由于试点城市的政策受益群体以重度失能对象为主（吕书鹏 等，2016；王晓亚 等，2018），学者们在其研究中大多忽略了长期护理保险政策的健康效应。然而，健康质量的改善却是长期护理保险推行的最直接目标之一。基于已有研究之不足，本文尝试以全国第一批国家级长期护理保险试点城市为主体，结合CHARLS三期追踪调查数据，深入剖析长期护理保险试点的政策效果，以期为长期护理保险试点政策的调整优化提供有益参考。本文的主要边际贡献集中于以下几点：第一，以15个国家级长期护理保险试点城市为主体，结合CHARLS数据选取，考察长期护理保险政策试点对居民医疗消费、健康等的影响，拓展了既有研究的视角；第二，从医疗消费与健康水平两方面，考察长期护理保险政策试点的经济效应与健康效应，并利用医疗消费补偿水平，检验长期护理保险政策试点的效果稳健性，借助试点城市失能评定注重基本日常生活功能（ADL）受损的特征，以身体疼痛感为核心，考察长期护理保险政策试点的健康影响，丰富了既有研究的内容；第三，研究方法上，利用双重差分DID法，结合共同趋势假设检验，考察政策试点的制度效应，并同步对实证检验结果进行稳健性处理，以保障研究结论的稳健性。

三、模型设定与数据选取

（一）模型设定

本文使用双重差分DID法，识别长期护理保险试点政策对老年人医疗消费、健康水平公平性的影响。其基准模型设定如下：

式（1）中：i表示个体，j表示分组，t表示时间；Yijt表示被解释变量，即某一个体在分组中的结果变量，其既包括医疗消费变量，也包括健康水平；Shidianij×policyit表示国家级长期护理保险试点城市变量与政策实施时间变量的交互项，系数α1是本研究关注的重点；Xijt表示个体协变量，包括个体的性别、年龄、婚姻状况等人口学特征变量，受教育水平、家庭收入等社会经济地位变量，以及自评健康、ADL残疾等级、重疾数等健康水平变量；τt和ωi分别表示时间和个体固定效应；εijt表示随机扰动项。

根据数据可得性，本文对长期护理保险试点城市数据进行匹配整理。CHARLS调查地区并没有包括长春、南通及石河子市，但对其他十二个城市均有覆盖。因此，本文选取了样本中CHARLS调查覆盖地区的12个试点城市进行分析。由于2016年国家级长期护理保险试点正式实施，因此，本文将CHARLS中相关试点城市2018年数据界定为处理后，将2018年前的数据界定为处理前，且根据试点城市的长期护理保险政策实施时间，将其确定为处理后的对应值，即长期护理保险政策实施前的policyit=0，政策试点后的policyit=1。在试点城市中，青岛市较为特殊。其在2011年便开始长期护理保险试点，但该制度在2015年才覆盖农村居民。因此，根据时间节点界定其统筹类型。结合试点城市长期护理保险征缴方式，根据其参加或享受基本医疗保险类型，确定不同地区个体长期护理保险参保情况。其中，城镇职工根据职工医疗保险参保情况确定；城镇居民、农村居民根据城镇居民基本医保、新农合及城乡居民医保参保情况确定。

（二）数据来源及描述性统计

1．数据来源

本研究的数据主要选取自CHARLS2013年、2015年及2018年数据。CHARLS数据涵盖了我国28个省、自治区、直辖市样本，调查对象以45岁及以上人口为核心主体，能够较好地反映中国老年人口的基本特征。通过对数据的筛查和选取，最终得到三年期有效样本46 303份。

2．描述性统计

本研究根据长期护理保险政策试点前后变化，分别对试点城市试点前后的医疗消费与健康水平进行均值差检验，并对未试点地区的医疗消费与健康水平变化进行检验，其结果分别如表1、表2所示。从表1医疗消费统计结果可以看出，相较于长期护理保险政策试点前，政策试点后居民医疗消费发生了较大变化。系数差异上，在最近一月门诊费、门诊次数，上一年住院消费与住院次数上均表现出显著差异。其中，在月门诊费、年住院费及年住院次数上均是显著为负，表明长期护理保险试点后，居民的医疗消费反而出现较大幅度增加，但年住院次数增加幅度相对较小，且仅月门诊次数出现了显著降低。此外，在年住院天数上，处理前与处理后并无显著差异，且处理后增加了0.322 0天。未试点地区样本统计结果显示，2018年、2015年、2013年的各项指标均存在显著差异，且相较于2013年到2015年的系数变动，2015年到2018年的系数变动有较大幅度增加。

表1 医疗消费系数差检验

健康水平方面，如表2所示，在试点城市，处理前与处理后的居民健康水平统计指标均存在显著差异。其中，个体身体疼痛感与重疾数均出现了显著增加，而自评健康与心理抑郁程度则显著降低，即相较于长期护理保险政策未试点时，试点后个体的身体疼痛感明显增强，重疾数也有所增加，而其自评健康则有较大改善，且其心理抑郁程度也出现了明显的降低倾向。其中，在重疾数上的变动幅度最大。在未试点地区，从2013年到2018年，个体相应健康水平也发生了显著变化。2013—2015年，个体健康水平变化显著；而2015—2018年，个体的自评健康变化不再显著，其他指标变化依然显著，且表现出差距拉动趋势。这表明：2013—2018年，居民身体疼痛感增强的概率增大，重疾数增幅也显著更大，而心理抑郁程度出现了相对较大幅度的下降。此外，相比较而言，未试点地区居民的健康水平要比政策试点城市的居民差。如表2所示，处理组的2018年对应数值与未处理组的数值之间存在差异，其中身体疼痛感的均值差异达到了0.224 7。

表2 健康水平系数差检验

四、实证结果

（一）长期护理保险政策试点与医疗消费

1．基准检验

关于长期护理保险政策试点对居民医疗消费之影响的检验结果如表3所示。本研究分别从门诊、住院消费及对应次数等方面进行检验。由表3可知，从模型（1）到模型（5），仅在模型（1）下长期护理保险政策试点发挥了显著的正向作用，但其显著系数仅在10%统计水平上显著。结合国家级长期护理保险试点城市政策设计，多数城市有较严格的失能评定条件（如连续6个月以上的治疗时间）。在理论和实践上，该政策设计在实施初期会在一定程度上提升医疗消费需求，包括门诊与住院需求，但同时因有时限要求，也会在一定程度上降低过度医疗消费需求，如降低长期“压床”住院消费需求等。这一点在表1的检验结果中得到了体现，如DID对门诊次数、住院费用与住院天数的负向作用，以及对年住院次数有一定正向影响。其系数检验并不显著的原因可能是样本选择上的估计偏误，如在基准样本中未对核心被解释变量进行对数化处理。但在现实中，个体间的医疗消费差距可能会很大，从而使得数值分布过于离散，造成检验结果不显著。针对以上可能导致检验结果不稳定的因素，后文将进一步进行稳健性检验。

表3 长期护理保险政策试点对医疗消费之影响的基准检验结果

2．稳健性检验

为保障前文检验结果的稳健性，首先分别选用样本缩尾处理与被解释变量取对数处理进行检验，其结果如表4所示。缩尾处理可以有效降低连续性统计变量中存在过多异常值而造成的估计结果偏误。这里主要选用前后1%缩尾处理。结果表明，缩尾处理后，长期护理保险政策试点依然对居民月门诊消费有显著提升作用。对月门诊费与年住院费进行对数化处理后的模型检验结果显示：长期护理保险政策试点对月门诊费虽仍有正向影响，但其影响不再显著；而其对年住院费用在10%统计水平上有显著正向影响，即伴随长期护理保险政策试点，居民年平均住院费用出现了显著增加。相较于基准模型，对变量进行对数处理后的检验结果更具稳健性，即长期护理保险政策试点对个体年住院消费的影响更为显著。

表4 样本缩尾处理与医疗消费对数处理的稳健性检验结果

此外，在前文稳健性检验基础上，进一步使用替代变量进行稳健性检验。这里主要选用年住院报销费、年住院报销比、门诊报销费与门诊报销比进行替代，其结果如表5所示。其原因在于，相较于个体所有医疗消费支出，医保的介入具有重要的释放消费作用。此外，医保报销比例并不是百分之百，而是还存在自付医疗消费负担。因此，选择医疗消费报销费作为替代变量，更能够反映出长期护理保险政策试点所推动的医疗消费增长。在一般情况下，当群体收入未发生较大变化、其他社会政策也未发生明显变动时，长期护理保险政策试点的影响会更显著。由表5可知，使用替代变量后，长期护理保险政策试点确实显著提升了居民年住院报销费与月门诊报销费，表明前文分析的研究结论具有稳健性。而其对居民年住院报销比与门诊报销比并无显著影响。其原因在于，相较于长期护理保险政策试点，基本医疗保险制度相对较为成熟。虽然其中仍存在较多问题，如各地在经济水平、医疗服务水平上存在差异，以及统筹层次不一致等；但总体而言，各地基本医疗保险报销水平有着同质性的制度规定，因而并不会因地区差异而有显著变化。表5结果便是这一结论的体现。

表5 使用医疗补偿作为替代变量后的检验结果

（二）长期护理保险政策试点与健康水平

从健康水平来看，长期护理保险政策试点之影响的检验结果如表6所示。在健康效应方面，长期护理保险政策试点仅对居民身体疼痛感有显著负向影响，即当实施长期护理保险政策时，该地区居民的身体疼痛感会显著降低。与此同时，表6模型（1）与模型（2）的结果还表明，长期护理保险政策试点降低了居民自评健康差的概率及重疾诊断率，即长期护理保险试点能够提升居民健康自评水平，并同步降低其重疾数。但以上结果并不显著，即相较于未试点长期护理保险制度时，试点后居民自评健康与重疾数的差异并不显著。此外，心理抑郁程度方面的模型（4）的结果表明，长期护理保险政策试点并未发挥显著作用，且其影响系数很小。

表6 长期护理保险政策试点对居民健康水平的影响

从长期护理保险政策试点的健康效应来看，虽然当前15个国家级试点城市均取得了较好的社会反响，但制度实施初期所存在的不足使得其在实践中并未达到预期政策效果。如在制度设计中偏重于保障重度失能老年人的长期护理服务需求满足，使得其他年龄段、其他失能等级人员的长期护理服务需求满足难以得到保障。在既有长期护理保险待遇方面，多数试点城市以基本生活照护服务供给为主。其对失能对象身体疼痛感的影响最大，但并不能有效满足失能对象其他方面（如心理抑郁、重疾治疗等）的健康需求。此外，当前试点城市的失能评定中，将基本生活能力、残疾作为重要参照标准或赋予其更高权重，使得对失能人员的评定以身体残疾为主。相较于其他失能等级人员，重度失能对象的平均余寿相对较少，对长期护理服务需求的差异性也相对较小，且其健康水平逆向转移的可能性很小，这些使得本文的研究结果并不显著。换言之，当前长期护理保险政策试点的健康效应有限。

五、研究结论

中国长期护理保险政策试点一定程度上对试点城市失能对象发挥了重要的保障作用，但关于长期护理保险试点的具体政策效应，仍需通过建立有效评估工具来分析。基于此，本文以中国长期护理保险第一轮15个政策试点城市为基础，借助CHARLS 2013年、2015年、2018年追踪数据，匹配对应政策覆盖人群，进而利用双重差分法，实证检验长期护理保险政策试点效果。结果表明，首先，在均值差方面：经济效应上，相较于长期护理保险政策试点前，政策试点后居民的医疗消费发生了较大变化，最近一月门诊费、门诊次数，上一年住院费与住院次数均表现出显著均值差异；健康效应上，处理前与处理后的居民健康水平统计指标均存在显著均值差异，其中重疾数的变动幅度最大。其次，基准模型检验结果显示，长期护理保险政策试点仅对居民月门诊消费存在显著正向影响，对其他变量的影响并不显著，即当长期护理保险政策试点时，居民月门诊消费会显著增加。稳健性检验结果显示，基准样本处理具有稳健性，但在替代被解释变量后，长期护理保险政策试点对居民月门诊报销费与年住院报销费均存在显著正向影响。最后，在健康效应上，长期护理保险政策试点对个体疼痛感有显著负向影响，即相较于未处理样本，处理组居民的个体疼痛感相对更低。这表明，长期护理保险政策试点对个体日常生活护理具有正向作用，但对其他健康变量的影响并不显著。以上结果在共同趋势检验中得到了较好的验证。

综上可知，长期护理保险政策试点发挥了重要的经济效应与健康效应。但其在试点过程中，因存在制度设计上的不足或缺陷，相应的政策效应并不明显。

首先，从长期护理保险政策试点与医疗消费、健康的关联性来看，长期护理保险政策试点的目的是强化失能对象的长期护理服务保障，其主体是基本生活照料与医疗护理服务等。因而，当长期护理保险政策试点倾向于医疗护理服务保障时，该地便会呈现出相对较少的医疗消费行为，其减少的医疗消费行为大多是被长期护理保险所提供的医疗护理服务所替代；而当试点城市更重视日常生活照料服务时，其所表现出的健康效应会更高，如身体疼痛感会降低，等等。以上结果存在一个重要的假设前提——制度全覆盖，包括筹资与待遇给付等的全覆盖；但在实际试点过程中，各地并未在待遇给付方面强调全覆盖，而是以重度失能老年人为主，从而造成其实际经济效应与健康效应并不明显。

其次，从长期护理保险政策试点城市的失能评定标准来看，多数试点城市均有要求连续治疗不少于6个月的基本标准，以避免逆向选择或道德风险；这样的制度设计必然会造成医疗消费总量的增长，且以失能评定人员为主，即实证结果中的门诊与住院消费补偿均有显著正向提升。在试点初期，相较于未试点城市，试点城市的长期护理保险政策并未显著减少医疗消费。其核心原因是，当前长期护理保险处于试点初期，其覆盖面或受益对象范围相对较窄（如以重度失能老年人为保障主体，而这部分老年人的医疗消费需求相对较大，健康改善概率较低），从而降低了研究结果的显著性。此外，以上结果还受制于政策设计上的缺陷。因此，结合当前长期护理保险政策试点效果，以医疗消费和健康保障为目标，加强长期护理保险中有关失能评定标准、待遇给付方案、受益对象等方面的改革有较大必要。且相较于其他社会保险制度，长期护理保险制度在试点阶段应注重政策覆盖普遍性之下的基本标准设计或定位，而不是保障对象有限性之下的较高保障水平，以免制度走偏。与此同时，从制度介入的滞后性来看，长期护理保险政策试点也应逐步加强失能预防的内容建设，毕竟降低群体失能率才是制度优化的根本。