急性脑梗死合并脾梗死继发脾破裂1例报告

2021-11-04于芹，陈晨，夏茜，陈进

临床肝胆病杂志 2021年10期

于芹，陈晨，夏茜，陈进

南通大学附属东台医院，江苏东台 224200

脾破裂的主要原因是外伤，但在一些罕见的病例中，也可以在没有明显外伤的情况下发生，称为非创伤性脾破裂或自发性脾破裂[1]。自发性脾破裂是非常罕见的，通常被报道为继发于一些潜在的疾病。本文报道1例老年男性急性脑梗塞合并脾梗死继发脾破裂患者，讨论脾破裂发生的可能原因，以期为临床安全诊疗提供更多的依据。

1 病例资料

患者男性，67岁，已婚，主因“发热半月，双下肢无力，小便潴留4天”，于2020年10月24日20时15分入本院。患者半月前无明显诱因下出现发热，最高体温39.5 ℃，伴有畏寒寒战，当地社区输液抗感染治疗(具体不详)，发热症状仍有反复，4天前突发双侧肢体无力，不能行走，伴有小便难解，症状持续无好转，至本地中医院就诊，诊断“急性脑梗塞、感染性发热、电解质代谢紊乱、2型糖尿病、甲状腺功能减退、低蛋白血症”，予抗感染、活血改善循环、留置导尿管及对症等治疗，患者双下肢无力症状较前无缓解，今转至本院就诊，以“脑梗死”收治入院。

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压137/88 mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮肤及黏膜无黄染、无出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜无黄染，晶状体无混浊，双侧瞳孔正圆等大，直径约3 mm，对光反射灵敏。牙龈无萎缩，牙根无暴露，无缺齿、义齿。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。两侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率90次/min ，心音有力，心律齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肝、脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。深浅感觉未见明显异常，双下肢肌力3级，双上肢肢体肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，双侧巴氏征(+)，脑膜刺激征(-)。既往史、个人史、生育史、家族史均无特殊。

辅助检查结果：新冠病毒抗体检测阴性；血常规示白细胞计数14.6×109/L,中性粒细胞比例89.4%，血红蛋白104 g/L，血小板116.0×109，超敏C反应蛋白77.14 mg/L，D-二聚体9.93 mg/mL，电解质示:钠129.4 mmol/L，氯93.99 mmol/L。生化：白蛋白17.1 g/L，余未见异常。心肌酶谱、脑利钠肽大致正常。头胸腹CT平扫+上腹部增强示右侧颞叶、侧脑室旁、双侧基底节区梗塞灶(图1)；老年脑；两侧胸腔少量积液伴部分肺组织膨胀不全；主动脉及部分冠脉分支硬化；轻度脂肪肝；脾脏梗死(图2);双肾低密度影，考虑缺血性改变，请结合临床。颈胸腰椎MRI示C4/5、C5/6椎间盘轻度突出；T10椎体陈旧性压缩性改变；L4/5椎间盘突出；颈胸腰椎退行性改变。心电图示窦性心率，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置(0.05 mv)。心脏彩超：左室舒张功能减低，轻度主动脉瓣、三尖瓣及二尖瓣反流。3D-TOF示：双侧颈内动脉虹吸段、左侧大脑中动脉M1段轻度硬化。颈动脉、椎动脉超声：两侧颈动脉斑块形成。血培养未见阳性。治疗上给予抗感染、阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、乙酰谷酰胺改善脑代谢、纳洛酮保护脑细胞，瑞舒伐他汀调脂稳斑等综合治疗。住院早期患者仍出现发热，体温最高达37.6 ℃，血象示白细胞增高，经过4天治疗患者双下肢无力的症状较前好转，无明显发热；2020年11月2日患者出现四肢、躯干散在瘀点、瘀斑，请血液科会诊考虑血管性紫癜，停用阿司匹林、低分子肝素；2020年11月3日下午患者行走后突发头晕、心慌、呼吸困难，血压96/44 mmHg，给予补液、扩容治疗，急查血常规、电解质、心肌酶谱，急查胸腹部CT提示脾破裂(图3)，血红蛋白81 g/L，患者否认发生碰撞，外科急会诊后行急诊手术，经家属口头同意并经医务处备案后，紧急行开腹探查，术中发现腹腔大量积血3500 mL及血凝块约500 g，脾脏膈面见破口伴活动性出血，诊断为脾破裂并行脾切除术。术后病理示，脾脏膈面梗死区见破口，伴出血(图4)。患者术后腹腔引流呈淡血性，术后第10天拔出引流管，患者病情稳定，症状好转，要求出院。

2 讨论

临床常见脾破裂原因主要有外伤性、医源性、自发性3类[2]，其中自发性罕见。Liu等[3]研究表明自发性脾破裂约占脾破裂总数的3.2%，男性多见，具有潜在的致死性。50%以上的自发性脾破裂是由感染性疾病和血液病引起的，病死率接近20%[4]。Renzulli等[5]研究发现，在绝大多数的病例中，存在一个或多个病因导致脾破裂。《脾脏损伤治疗方式的专家共识 (2014版 )》[6]认为自发性脾破裂的发生，多伴有脾脏的病理性改变及腹压骤增等诱因。本例患者脾破裂继发于脑梗塞及脾梗死，分析脾破裂的原因，可能包括脾脏的病理改变、内源性刺激及脾脏承受的外力等几个方面。(1)病理改变。脾梗死通常是由于心源性栓子脱落或血液疾病以及严重的主动脉和/或脾脏动脉粥样硬化性疾病引起[7-8]。部分学者认为心脏及主动脉来源的栓子是导致脑梗死合并肾梗塞、肠系膜梗塞等一系列膈下内脏梗死的主要原因[9-10]。本例患者发生急性脑梗死的同时发生脾梗死，辅助检查并未发现患者有血液性疾病及严重的动脉粥样硬化性疾病，其入院时心电图未见房颤，但患者自诉曾有心慌、心悸、气短的临床症状，结合心内科会诊，考虑房颤导致的栓塞并发症可能大。脾梗死是自发性脾破裂的一种罕见的病因，Mahesh等[11]研究认为，在评估老年患者急性腹痛的病因时，应将具有潜在并发症(如破裂)的脾梗死纳入鉴别诊断。本例患者大体和显微镜下的表现提示脾破裂发生在梗死区域。(2)内源性刺激。潘晶晶[12]的研究表明急性脑梗死患者发病后脾脏体积呈缩小再增大趋势,于梗死后第5天达到最大；Vahidy等[13]研究表明脑卒中后周围器官及组织参与的全身免疫反应被激活，脾脏作为外周免疫的主要器官，其被激活后，血液中的淋巴细胞和炎性细胞因子水平急剧升高，当脾脏本身存在病理变化时，脾脏便成为炎性反应的活动中心，具有潜在破裂的危险性。(3)承受的外力。患者下床行走后突发头晕、心慌、呼吸困难，急查CT确认脾破裂，患者否认发生碰撞。笔者认为患者长期卧床，突发的体位改变使得腹内压急剧升高，脾周韧带牵拉处于病理状态的脾脏，最终导致脾破裂。临床上对于年轻、病情稳定的脾破裂患者处理原则是尽可能保留脾脏及其功能，但对于病理脾应切除。本例因患者为老年男性、破裂广泛、病情不稳定，无法修复保留，故行脾切除术，术后患者恢复良好，病情稳定。