查尔森合并症指数联合共存疾病指数对血液透析患者预后的评估价值

左富姐， 鲍恩昊， 吴艳芬， 王志宏， 朱爱国， 齐华林

(上海市浦东新区人民医院肾内科，上海 201200)

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是我国常见的慢性疾病之一，患病率约为12.49%[1]。进入慢性肾衰的老龄化人口越来越多[2]。血液透析(hemodialysis, HD)是肾脏替代治疗方法之一[3]，但HD并不能完全替代健康肾脏的全部生理功能、也无法阻止原有基础疾病的进展，HD患者生存期短、并发症多、死亡率高已是不争的事实[4]。心血管疾病、感染是HD患者最常见的死亡原因[5-6]。因此提高对HD患者死亡危险因素和高死亡风险患者的识别，对于治疗决策、资源分配和病情沟通是十分重要。查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index， CCI)[7]是利用积分评价实现系统化研究合并症的一个工具，最初提出的CCI指数涉及17个合并症共19项条目。每项合并症条目分别占1～6分，所得总分即为CCI；积分越高，说明合并基础疾病数目和程度越严重。共存疾病指数(index of coexistent disease， ICED)[8]在两种量表上汇总了19种医学状况和11种身体障碍的存在和严重程度： 疾病严重程度指数(index of disease sev-erity， IDS)和身体障碍指数(index of physical impa-irment， IPI)。最终的ICED分数是通过结合IDS和IPI的峰值分数的算法确定的。目前，关于联合CCI和ICED方面的报道不多，本研究旨在探讨利用这两种评分系统评价基础疾病对HD患者预后的影响，便于临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年12月在上海市浦东新区人民医院206例HD成年患者的临床资料，按临床终点分为死亡组(n=74)和存活组(n=132)。纳入标准： (1) 年龄≥18岁；(2) 临床资料齐全者。排除标准： (1) HD时间<3个月；(2) 依从性差者。本研究符合医学伦理学标准，并经上海市浦东新区人民医院伦理委员会批准(伦理编号： PRYLW2018-01)，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

1.2 诊断依据

心血管疾病包含冠心病、心肌梗死、各种心律失常、脑出血、脑梗死、TIA等。感染包含： 肺部感染、急性胃肠炎、糖尿病足、尿路感染、褥疮、慢性胆囊炎、胰腺炎等。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料，包括性别、年龄、既往基础疾病(包括慢性肾脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤、慢性肝脏疾病、充血性心力衰竭、周围或脑血管疾病等)、透析年龄、临床终点(死亡或存活)；记录患者血透的主要合并症，包括心血管疾病、感染；计算患者血透时既往基础疾病的CCI分值；根据ICED量表，收集患者开始血透时各指标值，ICED为是0～3分，反映疾病严重性的增加。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 基本资料

共收集符合标准的病例206例，年龄24～82岁，平均(65.67±11.59)岁，透龄2～9年，平均(8.30±3.89)年，CCI为0～3分，平均(2.08±0.76)分，ICED为0～3分，平均(2.15±0.74)分；合并症： 心血管疾病144例(69.9%)、感染26例(12.6%)；存活组132例(64.1%)，死亡组74例(35.9%)。

2.2 不同预后两组血透患者基本资料及临床指标比较

采用独立样本t检验比较存活组和死亡组的年龄、透龄、CCI、ICED的差异，结果显示： 死亡组年龄、CCI、ICED高于存活组(均P<0.001)，存活组透龄高于死亡组(P=0.032)。采用χ2检验比较存活组和死亡组的性别、原发病、心血管疾病、感染的差异，结果显示： 死亡组男性、糖尿病肾病、心血管疾病、感染百分比高于存活组(P分别为0.015、<0.001、<0.001、0.004)，见表1。

表1 两组间各指标差异比较Tab.1 Comparison of various indicators between survival and fatal groups

2.3 生存组与死亡组单因素及多因素比较结果

逐一选择年龄、透龄、CCI、ICED、感染、心血管疾病因素作为自变量，预后作为因变量进行单因素Logistic回归分析，结果显示： 年龄、透龄、CCI、ICED、感染、心血管疾病与血透患者预后相关(P<0.05)，见表2。

选择单因素Logistic回归有意义的指标作为自变量，预后作为因变量进行多因素Logistic回归分析，纳入和排除标准分别为0.05和0.10，结果显示： 年龄、CCI、ICED对血透患者预后存在独立相关，透龄、心血管疾病、感染对预后无独立相关，见表2。

表2 评价血透患者预后的单因素和多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of the prognosis in hemodialysis patients

2.4 年龄、CCI、ICED评估的评估价值

将年龄、ICED、CCI等3个变量纳入多因素Logistic回归方程Logit(P)=-6.738+0.038×年龄+0.901×ICED+0.228×CCI，保存方程的预测概率，作为三者联合诊断的合并值。ROC曲线分析显示，年龄、ICED、CCI以及三者合并预测概率的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.768、0.800、0.809、0.851，说明对血透患者预后均有一定预测价值，以三者联合预测的AUC最大，见表3、图1。

表3 年龄、ICED、CCI以及三者联合检测对血透患者预后的评估价值Tab.3 The prognostic value of age, ICED score, CCI index, and the combination of three indicators for hemodialysis patients

图1 年龄、ICED、CCI以及三者联合检测对血透患者预后的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of the age, ICED score, CCI index, and the combination of three indicators for hemodialysis patients

3 讨 论

慢性肾衰竭是一种以食欲差、尿量少、胸闷气促、全身乏力等为主要临床表现的威胁人类生命的严重疾病。病情较重时可引发心脑血管事件，甚至死亡。HD是目前临床有效的肾脏替代治疗方法之一。HD患者多伴有基础疾病，预后差，住院时间长，住院费用高。因而早期评估患者的病情，了解既往基础疾病对患者的危害程度，有利于采取合理有效的治疗方案，改善患者预后。

CCI是一种评估患者自身基础疾病严重与否的评分系统。因其能量化基础疾病严重程度，具有方便、简捷等优势，是目前临床用于预测患者预后的重要手段，可以有效地预测患者病死率，但仍有一定误差性[9]。多数研究表明，联合其他评分系统能有效改善单一使用CCI的弊端[10-11]。

ICED最初由Miskulin等[8]对1 000名随机血透的患者进行评估，结果证实ICED进行合并症评估在透析患者的多中心临床试验中是可行的。随后相关报道进一步证实ICED可以预测透析患者的预后[12-14]。

本研究将CCI联合ICED预测HD患者死亡风险临床价值。结果显示，死亡组年龄、CCI、ICED高于存活组，与CCI联合其他评分系统报道一致[15]。进一步分析死亡患者，发现男性、糖尿病肾病、心血管疾病、感染占比高，透龄比存活组低。可能原因是： 入选的患者样本，多来源于郊区，受教育程度低，既往饮食结构不合理，男性患者吸烟比例高，肾衰后虽予血透治疗，但患者依从性差，多次宣教后但接受执行能力差，频发心衰、高钾血症、肺炎等并发症，导致透龄缩短，加剧了死亡进程[16]。研究同时发现，年龄、透龄、CCI、ICED、感染、心血管疾病与血透患者预后相关，其中年龄、CCI、ICED透患者预后存在独立相关，进一步证实了CCI、ICED可以预测血透患者的预后。本研究将年龄、CCI、ICED结合起来评价HD患者的预后，发现建立Logistic回归方程后，三者联合诊断的AUC为0.851，相对于年龄AUC的0.768、CCI评分AUC的0.809、ICED评分AUC的0.800，大大提高了预测HD患者死亡的准确性。但同时发现，三者的AUC值不太高，原因可能为： (1) 样本不足；(2) 二者评分主观性偏多，客观性实验数据来源少。

综上所述，CCI、ICED可以较好地评价血透患者的预后，CCI预测准确性较ICED更高，且CCI具有简单、迅速、方便等优点，在临床上具有更大的应用价值。进一步联合CCI、ICED预测HD患者预后具有更高的准确性。然而本研究仍有不足之处： 纳入的样本数相对较少，且为单中心的研究数据，如能进一步随访患者更长时间的预后情况，可对结论提供更有力的佐证；纳入疾病异质性较大，基础疾病、原发病病因各异，这些混杂因素可能对预后评价造成影响。在今后的研究中，可考虑联合多中心进行大样本前瞻性队列研究，针对不同原因导致血透的患者情况进行深入探讨，进一步验证本研究结论，便于临床合理有效的治疗，使医疗资源分配更合理化。