LED灯光源头戴式放大镜结合镍钛锉治疗老年牙体根管钙化的临床研究

荆得宝，王开

海军军医大学附属公利医院口腔科，上海200135

牙体髓腔根管钙化（calcified root canal，CRC）是临床上常见的牙体退行性改变，也是口腔科医师经常遇到的棘手问题之一。根管钙化现象在老年群体中十分常见。老年患者由于牙齿磨损严重、咀嚼力量大、食物种类繁杂及保护意识较差，易造成牙齿损伤，根管严重钙化，根管口狭窄细小。因而，临床治疗中使用K 锉无法探及根管口或者根管不通，有碍根管治疗的顺利进行[1]。由于治疗上的困难导致治疗失败而遗憾地拔除患者的根管钙化牙齿，导致患者生活质量出现明显下降。当然许多患者对保护牙齿的认知程度较高，希望得到有效治疗。因此，在基层医院里治疗与需求上的矛盾日益突出。本研究旨在寻找到1 种有效的且符合基层医院使用标准的设备或器械，能够在基层医院使用且推广。

20世纪90年代，手术显微镜开始应用于根管治疗[2]，使钙化根管的有效治疗看到了希望，其中医用的LED 灯光源头戴式放大镜可以提供良好的光源及放大倍率，且价格实惠，使用方便，适合于后牙钙化根管的治疗，使医生能够判断出钙化组织和根管口的位置，在基层医院容易开展工作。LED 灯光源头戴式放大镜的发展和应用提高了口腔临床医师处理患病牙齿根管治疗的技术及保存患牙的成功率[3-4]。本研究采用在LED 灯光源头戴式放大镜辅助下结合镍钛锉治疗老年患者的钙化根管，临床效果较好，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月-2021年4月在海军军医大学附属公利医院就诊的老年牙体根管钙化患者183 例，男女不限，年龄在65～80 岁之间，平均年龄（72.3±3.4）岁。随机分为观察组（n=96）和对照组（n=87）。对照组为未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜，观察组为佩戴LED 灯光源头戴式放大镜。2 组患者一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究得到海军军医大学附属公利医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准（1）患者年龄≥60 岁；（2）患牙均为钙化根管牙齿；（3）患牙诊断为根尖周炎，死髓牙或者干髓剂治疗的残冠；（4）未进行过根管治疗或者塑化治疗；（5）X 片显示患牙根管管腔不明显的，牙槽骨吸收少于2/3 的，牙齿松动度在Ⅱ°以下的；（6）10#与15# K 锉无法顺畅插入根管内的；（7）患牙根管口钙化，无法顺利找到根管口的；（8）患牙经过临床治疗具有一定的保存价值的；（9）患者没有颞颌关节紊乱等疾病、精神心理等系统性疾病的；（10）患者知情同意能够配合参加临床实验。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准（1）患者年龄＜60 岁；（2）未出现根管钙化的年轻恒牙或儿童乳牙；（3）因个人意愿及身体合并系统性疾病无法配合的患者；（4）牙齿无法治疗须拔除患牙。具有上述任1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 材料与器械 LED 灯光源头戴式放大镜（Zumax,中国苏州）；机用镍钛根管扩大锉ProTaper（Dentsply，瑞士）；C+先锋锉（VDW，德国）；EDTA 凝胶（Dentsply，美国），根充糊剂（Dentsply，德国）；手用不锈钢K 锉（Dentsply，美国）；G 钻（mani，日本）Root Zx 根尖定位仪（Morita，日本）。

1.4 治疗方法 根据LED 灯光源头戴式放大镜使用说明操作，并协同厂家技术人员，对LED 灯光源头戴式放大镜进行临床操作的技术培训。对符合标准的患者进行随机分组为佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组和未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组。

临床检查及拍摄X 光片明确患牙是否符合标准，排除不符合纳入标准的患牙。签署知情同意书，并配合临床医师治疗及科研数据的需要。

临床治疗前常规拍摄X 光片，观察根管形态、钙化程度及根尖部情况。开髓，揭去髓室顶，去除髓腔内充填物。根据时间段随机分为2 组。对照组，未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜，裸眼使用慢速球钻轻轻去除髓底钙化物，使用K 锉并配合使用EDTA 凝胶寻找钙化根管口，并插入10#K 锉探查根管，拍摄X光片，了解根管钙化阻塞情况。而后使用8#，10#先锋锉结合使用EDTA 凝胶，小幅度，慢速提拉旋转进行相应的根管疏通，使用大量冲洗液冲洗。利用逐步后退法，扩至20#或25#，然后使用1#或2#G 钻扩大根管1/3 段，再次封入EDTA，1 周后复诊，再进行相应操作。使用ProTaper 镍钛机用扩大针预备根管，直至完成根管预备，干燥，消毒，封药。分别记录2次根管预备开始到结束的时间。1 周后完善根管治疗。观察组，佩戴LED 灯光源头戴式放大镜使用镍钛锉及K 锉并配合使用EDTA 凝胶寻找钙化根管口，并进行相应的根管疏通，完成根管预备。记录开始到结束的时间，观察2 组在椅旁操作时间及性别，患牙部位、疾病严重程度方面，佩戴LED 灯光源头戴式放大镜操作和未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜操作之间是否有显著性差异。以上操作均由同一位医生完成。

1.5 观察指标与方法 患者治疗后疏通情况疗效评价及标准，成功为X 线片显示根管内充填物到达距根尖0.5～2 mm 范围内为恰填，根管无偏移，无侧穿及台阶形成，根管内未发生器械分离等并发症；观察2 周后，牙齿无明显疼痛，牙龈无红肿及窦道形成，自我感觉良好。失败为X 线片显示根管内充填物到达距根尖部＜2 mm 或充填物超出根尖部，根管因钙化阻塞未能疏通；根管侧穿，偏移，根管内器械分离等并发症发生。牙齿不适，牙龈红肿或窦道发生及不消退等。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。正态分布且方差齐性的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验。计数资料采用例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同牙位钙化根管疏通成功的对比关系 183 例牙齿的钙化根管病例中，相比较于对照组，佩戴LED 灯光源头戴式放大镜，疏通根管为76 例，疏通率为79.17%（76/96），其中疏通前牙根管率为 88.00%（22/25），前磨牙疏通钙化根管为88.00% (22/25)，磨牙疏通钙化根管为69.57%（32/46）；而对照组钙化根管疏通率仅为42.53%（37/87），差异具有统计学意义（＜0.05）。利用LED 灯光源放大镜结合镍钛锉等器械可有效的疏通不同牙位的中上段的钙化根管，但对于下段钙化根管和较弯曲钙化根管疏通成功率较低。见表1。

表1 不同牙位的钙化根管疏通成功对比关系

2.2 钙化根管有效治疗 牙齿因龋坏疾病经过治疗后长时间的应用导致修复性牙本质的形成，利用LED 灯光源头戴式放大镜结合镍钛锉等器械使根管得到有效疏通，并成功得到治疗。见图1。

图1 磨牙根管治疗

2.3 老年钙化根管疏通情况 利用统计数据对研究结果进行统计分析，表明LED 灯光源头戴式放大镜结合有效器械的使用可以对老年的钙化根管进行疏通。佩戴LED 灯光源头戴式放大镜明显提高了钙化根管的疏通率，操作时间明显减少；操作时间集中在30～60 min 则LED 佩戴灯光源头戴式放大镜，而操作时间集中在50～80 min 的则未LED 佩戴灯光源头戴式放大镜，在操作时间上佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组与未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组之间差异有统计学意义 (＜0.05）（图2）；同时研究发现，不同性别组间，在操作时间上佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组与未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组之间差异有统计学意义(＜0.05）（图3）；不同颌位第一磨牙，佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组与未佩戴LED 灯光源头戴式放大镜组之间在操作时间上的差异有统计学意义 (＜0.05）（图4）。

图2 佩戴与未佩戴头戴式放大镜时操作时间比较

图3 不同性别间佩戴与未佩戴组在操作时间上的比较(＜0.05）

图4 不同颌位第一磨牙佩戴与未佩戴组在操作时间上的比较(＜0.05）

3 讨论

根管治疗术（root canal therapy,RCT）是比较复杂且有效的治疗方式，是现代牙体牙髓治疗中经典的治疗手段。但是由于根管系统的复杂性，尤其在上颌磨牙的治疗中体现更为突出，根管口及根管钙化不通是较为棘手的问题，因为钙化物质的沉积这类病例的治疗失败率在25%～80%之间[5-6]。随着手术显微镜在牙体牙髓、根尖周病治疗中的应用，为这类问题提供了有效地解决方法。LED 灯光源头戴式放大镜实际上是将外科显微镜应用于牙髓病的治疗中，有助于操作者清晰观察髓腔、根管口以及根管内术野情况，医生能在直视下对钙化根管进行预备，发现隐藏根管和更细微的根管结构，提高根管治疗的成功率[1,7]。本研究佩戴LED 灯光源头戴式放大镜明显提高了钙化根管的疏通率，尤其在复杂的上下颌第一磨牙钙化根管的治疗上佩戴手术放大镜可以有效地寻找上颌第一磨牙MB2 根管，寻找成功率达到82%[8]。同时，放大镜的目镜和物镜与治疗牙齿保持一定的距离，大约在25 cm 左右，这也纠正了临床医师因为长时间错误姿势，预防颈椎病的发生。而且减少了椅旁操作时间，减轻了口腔医师的临床操作的疲劳度，纠正了口腔医师在临床治疗时的错误姿势，降低了腰椎病，颈椎病的发病率，在口腔内科牙体牙髓治疗中可以广泛开展。

在基层医院，老年患者的钙化根管往往因治疗上比较困难而拔除。LED 灯光源头戴式放大镜在寻找钙化根管口上则是一个很好的选择，设备购置费用低，使用方便，放大倍率在2.5～4 倍之间，可以通过调焦和改变角度，在观察髓腔及髓底钙化情况时获得清晰的视野，相对容易被基层临床医生和患者所接受。尤其使用EDTA 辅助C 型先锋锉，可以有效进行钙化根管上段和中断段的疏通，对下段1/3 钙化根管及弯曲根管的疏通则较困难[9-10]。当光照射髓室底时，疑似根管口的位置呈暗色，髓室壁周围光亮，利用颜色不同，可以更好地辨认[11]。本研究采用头戴式显微放大镜结合镍钛锉治疗老年人的钙化根管，钙化根管的再通成功率为79.17%。首先确定根管口，使用C+先锋锉配合EDTA 凝胶逐步进行牙体根管的制备。制备钙化根管时，对下段1/3 钙化根管及弯曲根管的疏通，可多次拍摄不同角度的X 光片，不断纠正根管的方位，避免侧穿，显著提高钙化根管的治愈率。

长期较大的咀嚼力磨损，破坏，上下颌第一磨牙极易发生根管的钙化狭窄，甚至阻塞，甚至完全钙化[12]。本研究中发现上下颌第一磨牙治疗疏通钙化根管率为69.57%，操作难度较大，根管系统较为复杂。临床工具的使用合理性和医生的工作经验，与钙化根管再通的成功率有直接关系；患者性别在操作时间上无显著性差异（＞0.05）;佩戴LED 灯头戴式放大镜相对于未佩戴组在操作时间上具有显著性差异（＜0.05）；不同颌位上颌第一磨牙相对于下颌第一磨牙在操作时间上具有显著性差异（＜0.05）；这可能与视野、咬合力及上下颌牙齿的结构有关。本研究由于样本量及经费有限，难免存在一定的局限性。随着技术设备的提高，钙化根管的有效治愈率将会得到进一步的提高。

由于根管系统钙化的牙的治疗费时费力，临床需要多次反复拍摄牙片，患者的依从性问题对治疗效果有重要作用。所以操作治疗前，应与患者充分交流和沟通，使其明白和理解根管治疗的意义，积极配合治疗[13]。医患配合是成功治疗的前提。临床医师应在治疗前对患牙的情况有充分了解，制定详细合理的治疗计划，树立信心，综合应用各种技术和方法，仔细操作，就能有效提高钙化根管治疗的成功率。