团队管理式延续性护理在2型糖尿病患者中的应用价值

王 宇

（阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院）供应室，辽宁 阜新 123000）

随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，导致糖尿病患者的发生率、致死率一路攀升。根据IDF（国际糖尿病联盟）预测[1]，2030年我国糖尿病人群将达到5.52亿人，其中2型糖尿病患者占比将达到93.7%。2型糖尿病具有病程长、并发症多、预后差等特点，规范治疗及长期的健康管理是治疗2型糖尿病预后的关键。因此，针对2型糖尿病患者寻求一种有效且长期的院内-院外延续性护理，用来监管患者的健康教育、血糖监测、生活和运动及用药指导等就显得十分重要[2]。本研究将团队管理式延续性护理应用于2型糖尿病患者中，取得了较为理想的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年12月我院收治的2型糖尿病患者102例。纳入标准：所有患者符合2型糖尿病的诊断标准[3]；年龄30～79岁；自主能力及社会能力良好者；患者及其家属可以熟练进行微信APP操作；同意此研究并签署了知情同意书。排除标准：1型糖尿病患者；合并糖尿病肾病等重症并发症者；认知、精神障碍者；治疗时擅自退出、随访时失访的患者。按照抛硬币法分成干预组与参照组各51例，其中干预组男29例，女22例，年龄39～78岁，平均年龄（41.45±2.00）岁；病程2～15年，平均病程（9.77±1.73）年。参照组男27例，女24例，年龄38～79岁，平均年龄（41.29±2.30）岁；病程2～14年，平均病程（9.76±1.75）年。两组一般资料差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 方法 参照组：给予常规的延续性护理，即入院后向患者及其家属介绍疾病相关知识，治疗注意事项等；出院时指导患者正确的饮食、运动及用药等。干预组：实施团队管理式延续性护理，具体包括：①组建团队：由医护组（1名医师+3名护士）、社区医护组（1名社区医师+3名社区护士）、心理护理组（4名心理咨询师）、营养护理组（1名营养师）、家属组（1名护士+所有患者家属），并建立“糖尿病专项公众号”，以方便与患者交流，为其排忧解难。②明确各组职责。a.医护组：医师：主要负责入院后的治疗及相关护理工作，出院后与社区医师的交接工作，制订整个团队的工作计划，对各小组间进行工作的协调。护士主要负责患者入院后的相关疾病知识宣教工作，治疗期间的情绪安抚工作，出院后提醒患者按时复诊。b.社区医护组：主要负责出院后的患者在社区医院的治疗工作，跟进患者居家的护理工作，并定期对患者进行家庭访视。c.心理护理组：评估治疗前患者的心理状态，了解患者所担忧的事情具体表现在哪些方面，并针对性的进行心理护理，使患者负性情绪得以消除或改善。d.营养护理组：出院后，针对患者的病情恢复情况及患者的实际情况，制定个性化的饮食套餐。e.家属组：出院时护士向所有患者家属进行延续性护理的宣教，叮嘱居家治疗与护理的一些注意事项；并定期陪同患者到院复诊，告之医护人员患者目前所遇到的问题，使之及时得以解决，促进患者病情更好的恢复。③建立“糖尿病专项公众号”。由上述工作人员、患者及其家属共同建立此微信群，医护人员每日向微信群内推送饮食、运动、药物、自我监测、并发症等糖尿病自我管理的相关知识；并根据患者的病情进展、并发症发生情况对患者进行分类管理。同时依据患者及其家属反馈的问题，在微信群内定期开展专题讲座，为患者排忧解难，建立治疗信心，形成良好自我管理的机制，提高其自护能力。

1.3 观察指标 干预前后监测两组患者的血糖情况，包括空腹血糖、餐后2 h血糖；并记录与统计干预6个月后患者的再入院率、护理满意度。同时，采用针对糖尿病病患者自我效能情况测量的自我效能量表[4]、医院焦虑抑郁量表（HAD）[5]分别评估干预前后患者的自我管理能力、情绪变化情况。自我效能量表包括4个维度：饮食管理、运动管理、血糖管理、足部监测。1分为完全没有信心，10分为绝对有信心，分数越高提示患者自我效能水平越高。HAD量表包含焦虑（7个条目）与抑郁（7个条目）两个亚量表，其中0～7分为阴性，8～21分为阳性，分数越高提示患者焦虑抑郁症状越明显。

1.4 统计学方法 使用SPSS25.00对本研究所有数据进行分析，血糖、自我管理能力、情绪状况等计量资料采用（）表示后，组间行t检验，再入住率、护理满意度等计数资料用[n（%）]表示后，组间行χ2检验。P＜0.05表示数据有显著性差异。

2 结果

2.1 对两组患者血糖的影响 干预前，两组空腹血糖、餐后2 h血糖比较无明显差异（P＞0.05）；干预6个月后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖均显著降低，且干预组显著低于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖比较（mmol/L，）

2.2 对两组患者再入院率的影响 干预6个月后，干预组再入院率为1.89%（1/53），参照组再入院率为16.98%（9/53），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.067，P=0.008）。

2.3 对两组患者护理满意度的影响 干预组满意、较满意、不满意分别为48，5、0例，参照组分别为25、18、10例，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.042，P=0.001）。

2.4 对两组患者自我管理能力的影响 干预前，两组饮食管理、运动管理、血糖管理、足部监测评分比较无明显差异（P＞0.05）；干预6个月后，两组饮食管理、运动管理、血糖管理、足部监测评分均显著升高，且干预组显著高于参照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者自我管理能力评分比较（分，）

表2 干预前后两组患者自我管理能力评分比较（分，）

2.5 对两组患者情绪的影响 干预前，两组患者情绪比较无明显差异（P＞0.05）；干预6个月后，两组患者焦虑、抑郁人数均下降，且干预组显著少于参照组（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者焦虑、抑郁情绪比较

3 讨 论

2型糖尿病的治疗原则是：控制高糖状态，合理饮食、运动，遵医嘱用药，并对其进行健康教育。但据调查[6]显示，2型糖尿病患者由于居家治疗与护理的依从性较差，不良的饮食习惯不易改变等原因，导致病情反复或加重的人数不在少数，因此需要专业知识的医护人员对院外患者进行健康管理指导。有文献[7-8]显示，延续性护理可为院外患者继续提供医疗服务、健康指导，降低患者再入院率。本结果显示，干预6个月后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖、焦虑及抑郁人数均显著降低，饮食管理、运动管理、血糖管理、足部监测评分均显著升高，且干预组上述指标均显著优于参照组（P＜0.05）。说明团队管理式延续性护理可降低2型糖尿病患者的血糖水平，改善患者的焦虑抑郁情绪。原因是：团队管理式延续性护理组员分工明确，形成上级医院-社区医院-家庭这一闭环式医疗服务体系，具有专业医疗知识的医护人员通过“糖尿病专项公众号”将饮食、运动、用药等正确的相关知识推送给患者，患者将遇到的问题及时反馈，定期在微信群中开展讲座，将反馈的问题及时得以解决[9]。这一完整的团队式的服务体系使患者治疗信心倍增，自我管理能力增加，焦虑抑郁情绪得以改善，大大提高了患者的护理满意度。

综上所述，团队管理式延续性护理可以降低2型糖尿病患者的血糖水平、再入院率以及焦虑抑郁情绪，提高患者的自我管理能力与满意度[10]。但团队管理式延续性护理对出院患者的治疗与护理尚未形成统一标准，日后仍需对该模式进行逐步的完善与研究。