负压封闭引流技术联合冲洗技术治疗坏死性筋膜炎的有效性与安全性的临床研究

刘移峰 黄锦刚 高俊仕 刘平洪 林桂清 黎伙聪 高敏怡 戴娴静

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种严重的软组织感染，具有发病急、进展快、死亡率高的特点。近年来尽管诊断及治疗技术有明显改进，大量新型抗生素也不断问世，但NF的治疗仍十分棘手，致残率及死亡率仍居高不下。因此，寻找一种更有效的治疗方法是当前临床迫切需要解决的问题。本研究将负压封闭引流术（vacuum-sealing drainage，VSD）技术联合冲洗技术应用于NF术后创面的治疗，观察治疗后的有效性与安全性的相关评价指标，探讨该技术在NF治疗中的应用价值及其安全性，为临床的实际应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市中西医结合医院整形与创面修复科2020年5月-2021年6月收治的40例NF患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～75周岁；（2）符合Fisher标准诊断；（3）依从性良好，能配合治疗及随访。排除标准：（1）积极治疗后病情仍不平稳；（2）患者原有严重基础疾病，对手术不能耐受；（3）依从性差。根据患者入院顺序编号，采用随机数字表法将40例患者分为观察组（n=20）和对照组（n=20）。观察组男10例，女10例；年龄33～73岁，平均（59.65±10.12）岁。对照组男13例，女7例；年龄28～73岁，平均（58.60±14.49）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。该项研究已获得医院伦理委员会批准，且患者签署研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 材料 威通VSD材料（广州市快康医疗器械有限公司），包括泡沫敷料、引流管、冲洗管，以及生物透性粘贴薄膜。负压源选用病房床头中心负压源或公司配套电动负压吸引器。

1.2.2 治疗方法 所有患者均早期手术行广泛切开，彻底清创，早期经验性足量抗生素治疗，并全程予相关支持治疗、加强护理等综合治疗。根据分组结果，术后以2种不同的治疗方式分别管理患者创面。待创面新鲜后，两组病例均视创面情况分别进行清创缝合、植皮、皮瓣等修复手术，后续常规治疗直至愈合。

观察组采用VSD技术联合冲洗技术治疗。清创术后采用规范化的VSD技术联合冲洗技术管理创面，根据术后创面形状修剪或拼接VSD敷料，将其紧密贴覆于创面并固定，牢靠敷贴专用半透膜以封闭创面。将引流管接负压瓶，接稳定的负压吸引源，负压值在-0.02～0.04 MPa。术后每天从冲洗管滴入生理盐水或呋喃西林溶液进行冲洗，确保泡沫敷料清洁，引流管道通畅及冲洗液清亮。后期仔细检查VSD敷料是否为压缩状态，有无干结硬化、污染、创面有无积液、引流液性状情况等，观察负压是否持续有效，及时处理。7 d后拆除VSD敷料，检查创面情况、肉芽组织生长、有无感染情况，视情况决定是否需要增加1～2次VSD治疗周期。

对照组采用传统换药方式进行治疗。清创术后采用传统处理方式。抗菌油纱覆盖创面，外用敷料进行包扎。视渗液情况每1～2天进行换药，换药时需仔细清除创面坏死组织及分泌物。

1.3 观察指标及评价标准

治疗效果：观察两组两组患者术后当天及术后第3、7天创面周围皮肤水肿情况，以及术后第7天肉芽组织生长情况。创面水肿评分标准：0分，无水肿；1分，创面周围皮肤组织隆起，皮纹清晰存在；2分，创面周围皮肤组织中度隆起，皮纹不显著；3分，创面周围皮肤组织显著隆起，有胀满感，皮纹消失。肉芽生长有效的标准：生长旺盛为有效，生长少或无生长为无效。

安全性：观察两组患者术后第1、3、7天创面渗液量（包括出血量及体液渗出量），术后第1、3天创面周围皮瓣缺血坏死情况，术后第7天创面组织和皮瓣缺血坏死情况。缺血存在：创面组织、肉芽、周围皮瓣组织血运较差，存在坏死组织或较多变性组织；血运良好：无明显坏死组织，或仅有表面少许组织变性，则记为无缺血。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理。创面水肿评分采用Wilcoxon秩和检验；创面渗液量等计量资料以（±s）表示，采用t检验；肉芽组织生长情况、创面及皮瓣缺血坏死情况等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面周围皮肤水肿情况

手术当天两组患者皮肤水肿评分比较差异均无统计学意义（u=-0.089，P＞0.05）；术后第3、7天两组皮肤水肿、发红均显著消退，皮肤水肿评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（u=-3.322、-2.222，P＜0.05），见表 1。

表1 两组创面周围皮肤水肿评分对比 例

2.2 创面肉芽组织生长情况

术后第7天观察组的肉芽组织红润、量多，明显较对照组生长旺盛。观察组的肉芽组织生长有效18例，多于对照组的9例，差异有统计学意义（χ2=9.231，P＜0.05）。

2.3 术后创面渗液量

术后第1天两组创面渗液量比较差异无统计学意义（t=1.273，P＞0.05）；术后第3、7天观察组创面渗液量均少于对照组，差异有统计学意义（t=7.702、4.774，P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后创面渗液量对比 [ml，（±s）]

表2 两组患者术后创面渗液量对比 [ml，（±s）]

组别 术后第1天 术后第3天 术后第7天观察组（n=20） 239.5±33.5 126.5±27.3 58.5±16.8对照组（n=20） 253.0±31.0 183.5±18.8 91.5±25.9 t值 1.273 7.702 4.774 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 术后创面组织和皮瓣缺血坏死情况

术后第1、3天观察组创面周围皮瓣出现缺血坏死7、5例，与对照组的12、10例相比，差异无统计学意义（χ2=2.506、2.667，P＞0.05）。术后第7天观察组创面组织及皮瓣出现缺血坏死2例，少于对照组的8例，差异有统计学意义（ χ2=4.800，P＜0.05）。

3 讨论

NF是外科急重症，进展迅速，其发病原因多样化，诱发因素主要包括糖尿病、肥胖、吸烟、慢性心脏疾病、肿瘤等，其中糖尿病是NF最常见的伴发疾病[1]。NF可由单一细菌或多重细菌混合感染导致，研究证实两者的发生率类似[2]。细菌侵入皮下组织和筋膜后，迅速沿着筋膜组织潜行蔓延，引起感染组织广泛性的炎性血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍，皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死、皮下组织和浅深筋膜进行性坏死液化，皮肤漂浮其上，同时产生大量毒素，导致严重的脓毒症和多器官功能衰竭，甚至死亡[3]。有资料显示，约35%的NF患者伴有急性肾衰竭，29%伴有凝血机制障碍，28%伴有肝功能异常，14%伴有ARDS，46%伴有菌血症[4]。本研究涉及病例病因多样化，病情进展快，主要为感染扩散导致；然而，因为普遍健康意识较前明显提升，患者病情总体处于较轻的早期，且均在早期进行有效的处理，并发症发病率总体较少，很少出现非常严重的并发症。

NF目前公认的治疗方法是尽早确诊，及时切开减压、扩大切口、彻底清创、引流、延期修复创面、必要时反复清创，经验性早期足量抗生素治疗，结合全身情况予以相关疾病治疗、营养支持及加强临床护理等综合治疗[5-6]。其中外科清创术是提高NF患者存活率的最为有效的治疗方法。本研究两两组患者均采取系统的综合治疗，且进行了较为广泛和彻底的清创，治疗效果较为满意。

值得注意的是广泛的清创术后会带来诸多的问题：（1）大范围创面外露，甚至重要组织结构外露；（2）创面渗液量多，渗液管理困难；（3）传统引流难以实现充分的引流，不可避免创面积液，从而感染加重扩散；（4）长时间的换药增加了外源性感染和多重感染的机会；（5）彻底清创术不可能清除所有受感染组织及变性组织，后期仍会不断出现坏死，需要持续不断地清创换药。以上问题也是传统换药治疗不可避免的难题。

针对上述缺陷，近年来多项研究发现VSD技术具有完美解决这些问题的优势，目前已在全世界范围内创伤、感染等复杂创面治疗中得到推广、应用[7-8]。全国专家现已有共识认为VSD技术的应用可以保护创面、促进创面愈合、植皮区准备、提高植皮成活率，提高患者的舒适度等。其机制为减少创面分泌物，提供湿润环境；减轻水肿，改善局部血运；促进血管化、肉芽形成；加速上皮细胞生长和创面上皮化；防止外界环境中微生物侵袭感染；促进创基血管化，固定皮片；减少换药频率，减轻换药疼痛，控制创面的渗出与异味[9]。本研究经过前期实践的成功，选用VSD技术联合冲洗技术应用于NF的治疗进行研究，认为该方案具有以下优点：（1）可持续吸引创面渗液、细菌、毒素，还可吸引部分脱落坏死组织，非常利于控制感染、减少毒素吸收以及创面的持续清创；（2）促进组织微循环的再次建立，改善局部营养状况，加速肉芽组织生长，缩短创面愈合时间；（3）缩小创面，减少植皮或皮瓣手术的概率；（4）VSD术的管理较为方便，可极大减少医务人员的工作量，减轻患者痛苦，缩短住院时间。通过对比传统技术应用于NF术后创面的治疗，发现手术后观察组皮肤红肿情况显著消退，术后第3、7天皮肤水肿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明VSD技术联合冲洗技术能够促进发红及水肿消退，这也意味着更好地控制感染，从而提示该技术能够促进病情好转。通过观察术后创面肉芽组织的生长情况，发现术后第7天观察组的肉芽组织红润、量多，明显较对照组生长旺盛，观察组的肉芽组织生长有效例数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明VSD技术联合冲洗技术能够促进肉芽组织的增生，从而促进创面的愈合。

虽然VSD技术的应用取得良好效果，但是临床使用过程中会出现创面损伤加重、出血、感染等一系列并发症，加重了患者病情[10-11]，然而相关临床研究报道较少。由此可见，VSD技术应用于临床的安全性也应引起高度重视。VSD技术联合冲洗技术能大大减少管道堵塞、泡沫敷料硬结和异物积聚等相关并发症，并促进创面愈合[12-13]。本课题在此基础上，通过对比VSD技术联合冲洗技术与传统技术应用于NF术后创面的治疗，观察治疗后的安全性评价指标，探讨该技术在临床应用中的安全性。通过观察术后创面渗液量的变化，发现术后第1天两组创面渗液量比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3、7天观察组创面渗液量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明VSD技术联合冲洗技术没有导致出血增加和更多的体液丢失。相反，该技术处理的创面后期的渗液量反而比传统换药技术减少，提示其对患者的体液影响更小，安全性更可靠。通过观察术后创面组织和皮瓣缺血坏死情况，发现术后第1、3天观察组创面周围皮瓣出现缺血坏死的病例数少于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本病例数较少有关；术后第7天观察组病例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明VSD技术联合冲洗技术较传统换药治疗没有增加缺血坏死的风险，更为安全，而且该技术还能够有效减少创面组织和皮瓣缺血坏死的情况，可能与该技术能够促进血液循环及有效控制感染有关。

综上所述，VSD技术联合冲洗技术在NF的治疗中，能够促进水肿消退和肉芽生长，从而有利于减轻病情和促进创面愈合，具有较大的临床应用价值。与传统换药技术比较，该技术能够减少清创术后的创面渗液量，减少皮瓣及创面的缺血坏死情况，具有更高的安全性。