透明硅胶导板辅助成品纤维桩 修复前磨牙的临床效果研究

程增遂 邢晓伟 唐学英 张力

摘 要：目的：比较成品纤维桩在口内直接法和在透明硅胶导板上间接法修复前磨牙的临床效果。方法：选取60例患者共65颗上颌前磨牙进行桩核和冠修复，对照组30例患者33颗患牙采用直接法制作纤维桩核，实验组30例患者32颗患牙采用透明硅橡胶模型导板间接法制作纤维桩核，追踪观察3年比较其临床效果。结果：全部患者在治疗后6、12、24、36个月復查，对照组的修复成功率为97%、90.9%、81.8%，75.8%，实验组的修复成功率为100%、100%、96.9%，96.9%。卡方检验两组治疗后6、12、24个月的成功率无显著性差异（P>0.05）;治疗后36个月复查，实验组的修复成功率高于对照组，卡方检验差异有统计学意义（P<0.05）。结论：利用透明硅胶导板的间接法比直接法成品纤维桩修复前磨牙3年内有较好的临床效果。

关键词：上颌前磨牙;成品纤维桩;透明硅橡胶;间接修复

中图分类号：R783.3  文献标识码：A     文章编号：1001-5922（2021）10-0062-05

Clinical Effect of Transparent Silicone Rubber Templates Assisted Finished Fiber Post in Repairing Premolars

Cheng Zengsui， Xing Xiaowei， Tang Xueying， Zhang Li

（Handan Stomatology Hospital， Handan 056001， China ）

Abstract：Objective： To compare the clinical effect of the finished fiber post in the oral cavity and the indirect method on the transparent silicone guide plate in the restoration of premolars.Methods： A total of 65 maxillary premolars from 60 patients were selected for post-core and crown restorations， the 33 teeth of 30 patients in the control group were made of fiber post and core by direct method， and 32 teeth of 30 patients in the experimental group were made of transparent silicone rubber models， the clinical effect was tracked by 3years.Results： The success rates of the control group were 97% after 6 months treatment，90.9% after 12 months， 81.8% after 24 months， and 75.8% after 36 months， the success rates of the experimental group were 100% after 6 months treatment，100% after 12 months， 96.9% after 24 months， and 96.9% after 36 months.  There was no statistical difference between the two groups of the success rates after6 months，12 months and 24 months after treatment in the chi-square test （P> 0.05）; after 36 months of treatment， the repair success rate of the experimental group was higher than that of the control group.The difference in chi-square test was statistically significant （P <0.05）.Conclusion： The indirect method using transparent silica gel guide plate has better clinical effect than the direct method of finished fiber post for repairing premolars within 3 years.

Key words：maxillary premolar; finished fiber post; transparent silicone rubber; indirect restorations

近年来，人们的口腔保健意识逐渐提高，对保留残根进行桩核冠修复的需求也日益增长。纤维桩具有良好的美观性和物理机械性能，与牙本质近似的弹性模量，折断后易与磨除取出，导致不可修复性根折的可能性较低等优势，符合近年来提出的微创医疗的理念[1]，应用越来越普及。但是对于扁形根管多见的上颌前磨牙，成品纤维桩不能较好的匹配其根管形态，剩余间隙需要较厚的粘接剂来恢复，树脂厚度增加，聚合收缩也增大，容易导致脱接和微渗漏。本研究选择上颌前磨牙大面积缺损需桩核冠修复的患者，用直接法和间接法制作纤维桩和树脂核，通过2～3年随访追踪，比较其临床效果。期望通过体外制作树脂核的方式增加成品纤维桩的适合性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月～2016年12月上颌前磨牙大面积缺损需桩核冠修复的患者60例共65颗患牙，其中男24例，年龄30～76岁，女36例，年龄30～71岁，所有患者经过完善的根管和牙周治疗后，无术后不良反应，无根尖阴影或阴影已经吸收，无Ⅰ度以上的牙齿松动，无超过根长1/3的牙槽骨吸收，观察1～2周后开始桩核冠修复。要求患牙制备后的桩道长度大于等于临床冠长，位于龈下或齐龈的牙壁数目大于等于1，位于龈下的缺损深度小于3mm，无夜磨牙和紧咬牙。在患者知情同意的情况下，将60例患者随机分为实验组和对照组，每组30例。

1.2 研究方法

对照组制备根管至3号P钻，若根管粗大，用1号或2号P钻小心去除残留牙胶尖，尽量避免对健康牙体组织地切削，保留3～4mm根尖封闭区，遇到龈下或齐龈的薄弱牙体组织，用伢典凝胶在龋显示剂指引下微创去腐，保证没有腐质残留，位于龈下的缺损深度小于1mm，电刀修整牙龈，位于龈下的缺损深度为1～3mm之间，电刀修整牙龈后用松风F00树脂口内做龈壁提升，进行即刻牙本质封闭，一周后备牙取印，修复体边缘位于龈上或齐龈。根据预备好的根管形态选择北京实德隆纤维桩，当根管为颊舌径长于近远中径的形态时，选择从颊舌侧各粘一根纤维桩以加强桩核强度。粘桩前在橡皮樟下使用5.25%次氯酸钠及生理盐水冲洗根管并超声荡洗，隔湿干燥，纸尖吸干，采用逐步后退法注入Embrace Wet Bond双固化树脂水门汀（Pulpdent Corporation），放入选好的纤维桩，从颊侧、舌侧、面3个方向光照40S促进材料固化，去除多余的粘接剂，根管口上方3MP60树脂分层充填堆核，备牙，排龈，硅橡胶二次法制取印模送加工厂制作钯银合金烤瓷冠或二氧化锆全瓷冠， 所有牙冠均由洋紫荆北京加工厂制作， 为了减小正中和侧方咬受力，牙冠咬设计均为正中咬轻接触，侧方咬不参与侧方引导。制作完成的牙冠调抛光，采用Embrace Wet Bond树脂水门汀进行粘接。

实验组的根管制备和牙龈修整同对照组（如图1所示），松风F00树脂口内填髓腔倒凹后翡翠藻酸盐和寒天琼脂印模材制取印模，在该印模上先用透明硅橡胶制取模型导板（如图2所示），然后灌制超硬石膏模型。为防止导板变形，要求导板在患牙的近远中至少覆盖一颗完整的天然牙，并且最薄处的厚度大于5mm。在导板上用Embrace Wet Bond双固化树脂水门汀（Pulpdent Corporation）粘固纤维桩，进行5～10s光照固化，从导板上取出检查完整性，如有缺陷注入树脂再次就位固化，确认无缺陷后多个方向进行40s光照固化，根管口上方3MP60树脂分层充填堆核，在石膏模型上初步调改就位（如图3所示），干燥放置5d后口内试戴桩核，修整完全就位后，先用30%磷酸酸蚀桩核表面30s，清洗吹干备用，然后上橡皮樟用5.25%次氯酸钠及生理盐水冲洗根管并超声荡洗，纸尖吸干，Embrace Wet Bond双固化树脂水门汀粘固个性化桩核，从颊侧，舌侧，面3个方向光照40S固化（如图4所示），备牙、排龈、取印、戴牙操作同对照组。所有临床操作均由同一名高年资主治医师完成。

1.3 評价标准

成功：患者无主观和咀嚼不适感，牙龈颜色正常，无牙周袋，修复体边缘密合，桩核、牙冠无松动脱位。X线片未见继发龋，根尖周无阴影或病灶进展，无根折或根裂线。

失败：患者有疼痛感，咀嚼不适，牙龈红肿或有深牙周袋，修复体边缘不密合，桩核或冠松动脱位。X线片示有继发龋或根尖周有病变，牙根有折裂线。患者符合上述任何一项即定义为失败。

制作完成戴上冠以后6个月，一年复查，以后每年复查，复查采用双盲法由一名高年资副主任医师进行。

1.4 统计方法

用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料组间采用独立样本T检验进行比较分析，计数资料组间采用卡方检验，以“P< 0.05”为差异有统计学意义。

2 结果

对照组男13例，女17例共33颗患牙，实验组男11例，女19例共32颗患牙，对照组和实验组的年龄、性别等一般情况组间无差异如表1所示。

卡方检验成功率在 6个月、1年、2年时组间无差异（P>0.05），在3年时组间有差异（P<0.05）。随访期间两组失败的原因和例数如表2所示。

3 讨论

牙体大面积缺损进行桩核冠修复时，成品纤维桩与牙本质的弹性模量相近，近年来应用越来越普及，但是有部分患者由于外伤、发育或医源性因素等导致患牙根管粗大，成品纤维桩对这类根管适合性较差，过厚的粘接剂会产生较大的聚合收缩，限制了成品纤维桩在临床上的广泛应用。

本研究选取牙体缺损面积较大的上颌前磨牙，在体外透明硅橡胶制作的模型导板上完成桩核的制作，一方面LED灯可以透过导板直接固化树脂，促进双固化树脂水门汀的充分聚合，有利于提高其强度和粘接性能。国外有研究发现通过光引发的双固化树脂水门汀的剪切粘接强度要好于化学固化[2]，国内研究发现光照模式更有利于双固化树脂水门汀的聚合，而其聚合度的变化会明显影响其显微硬度值[3]，而且光固化引发体系能促进双固化树脂水门汀相互交联，形成更为致密的三维网状聚合结构，可抵抗材料随时间的变形。所以光照可使双固化树脂水门汀获得更高的表面纳米硬度、弹性模量和更低的压入蠕变，具有更优良的机械性能[4]。

另一方面，上颌前磨牙多为扁形根管，体外制作的桩核对根管形态的适合性较高。Ravanshad 等[5]也认为桩核对于根管的适合性甚至比粘接剂更能影响微渗漏。因为光固化树脂的收缩存在着一定的惯性，并不会随着光照的停止而立刻停止[6]。本研究将间接法制作的树脂桩核放置5d后再进行粘固，因为显微硬度能够间接发应树脂材料的聚合度，国内有研究表明树脂固化后120 h的显微硬度达到最大值，说明5d后树脂的聚合收缩也是比较稳定的[7]。光照之后大多数的聚合反应往往发生在脱离光源的几分钟至几小时内，随后缓慢增加至24h达到稳定状态[8]，本研究将间接法制作的桩核放置5d后再进行粘接，使树脂充分聚合，改善桩核对不规则根管的适合性，有利于桩核的固位和防止微渗漏的发生。

最后体外法制作的桩核可以减少复合树脂的聚合收缩应力。固化前的复合树脂具有一定的可塑性，其分子间距为0.3～0.4nm，靠范德华力和氢键连接，聚合固化后分子间变成共价键相连，其距离缩小为0.154nm [9]。复合树脂在最初固化时体积的缩小可以由其周围仍具有流动性的树脂分子来补偿，当树脂大部分已经固化后，树脂分子无法补偿其体积的变小就会产生聚合收缩应力[10]，长时间存在的聚合收缩应力在口内咀嚼力等因素的影响下可能导致粘接界面的破坏产生微渗漏，或者在复合树脂内部产生微裂纹。另外口腔内温度和湿度的增加也会增加树脂的聚合收缩应力，口内直接法制作桩核时由于受到洞壁粘接的限制， 树脂的聚合收缩应力得不到释放，应力的长时间存在可使树脂本身的抗折强度降低。本研究在体外通过间接法制作桩核，树脂的聚合收缩应力充分释放，可以减少树脂对根管壁产生的拉应力，进而防止粘接界面的破坏[11] ，有利于修复体的长期存留使用。

以往研究间接法制作的桩核都是在石膏模型上制作，本研究在透明硅胶导板上制作桩核，可以直接光照固化树脂，提高了桩核的适合性，简化了间接法制作桩核的操作复杂性;在根管預备时采用化学方法去龋可以减少薄弱牙体边缘的微裂，邵丽娜等的研究表明化学去龋可以减少Ⅱ类洞龈壁微渗漏的发生[12];用龈壁提升替代冠延长有利于保留薄弱牙体组织和牙槽骨，同时减少了治疗的复杂性、缩短了治疗流程[13]。

随访期间，对照组在第一年时有两例桩脱落，检查发现桩尖端和侧壁有树脂缺陷，可能是注入双固化树脂时有气泡产生导致的，用Embrace Wet Bond双固化树脂水门汀（Pulpdent Corporation）进行重新粘固。随访期间两组各有一例桩折发生，重新金属桩修复，纤维桩的弹性模量接近牙本质（20GPa），在受力时牙根内部不会产生应力集中，而铸造金属桩的弹性模量（240GPa）显著高于牙本质，导致根管内应力分布不均匀，易发生不可修复性根折[14]。对照组龈炎的发生率较高可能是直接法制作的桩核聚合不足使树脂吸水率增高，产生微渗漏现象，加速了致龋菌的增殖，未聚合的单体成分游离也有可能导致组织炎症的发生[8]，唐丽洁等[15] 用不同的树脂材料进行的体外研究也证实间接法制作的纤维树脂桩核的微渗漏程度明显低于直接法组。本研究有一例烤瓷冠脱落，可能是患者临床冠较短，口内修整树脂核后制作二氧化锆全锆冠重新修复。本研究病例的失败率高于以往研究，多数是对照组发生的牙龈炎症，与所选患牙的边缘位于牙龈下有关。

综上所述，在透明硅橡胶模型导板上用成品纤维桩制作桩核可以简化操作，降低树脂的聚合收缩应力，提高成品纤维桩的适合性，从而增加其固位，改善其强度，具有良好的临床效果。本研究选取的牙冠有烤瓷冠和全锆冠，将来可以进一步收集资料，扩大样本量以排除牙冠材质不同对研究结果的影响，延长随访时间，进一步验证其临床效果。

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