改良圆孔外口穿刺术治疗上颌神经痛的骨性解剖学观测

陈良禹， 戴罗桓， 乔普丹， 刘冬花， 刘达琳， 赵宇琦， 邓春雷， 邓光祁

湖南师范大学 1.医学院， 2.树达学院，长沙 410000

上颌神经痛是指头面部上颌神经分布区域出现的阵发性、短暂性、反复性点击样剧烈疼痛，在原发性三叉神经痛中发生率最高[1]。上颌神经穿圆孔出颅，行走于翼腭窝上部；改良圆孔外口穿刺入路经下颌骨冠突前缘与颧弓下缘之间穿刺圆孔外口，穿刺进针角度小、路径短、易于避开翼突外侧板的遮挡，可直接对上颌神经进行热凝，是选择性非半月神经节射频热凝治疗上颌神经痛的有效方法。该入路使用前端1.0～1.5 cm处弯曲15～40°的射频针，针尖指向鼻尖或眶内下缘穿入皮肤到达上颌窦外侧壁骨面后，紧贴上颌窦后外侧壁骨面向内上后滑行经翼上颌裂进入翼腭窝，当针尖与圆孔处于同一水平面时，转动针身180°使针尖指向耳垂尖，继续穿刺进入圆孔[2]。由于该入路缺少解剖学标志，且途经上颌动脉的重要分支，进针时应准确定位，尽量减少调针次数，减轻给患者带来的不适感。已有学者对该入路射频针进针角度、到达圆孔后射频针与冠状面和矢状面成角进行了研究[3～5]，但对该入路穿刺深度等指标的量化研究较少。本实验将80个（160侧）颅骨置于Frankfurt平面（眼耳平面），以冠突下前方与颧弓之间交点为穿刺点模拟圆孔穿刺，通过对颅骨数据的测量以及相关性分析，期为临床手术提供解剖学支持。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 标本 选取80例（160侧）正常颅骨标本，标本颧弓、翼腭窝及翼上颌裂完好；带全部软组织的矢状切头标本36侧（左右各18侧）。标本均由湖南师范大学医学院解剖学教研室提供，整体无明显缺损和畸形，大小适中，左右侧对称，不区分男、女性。

1.1.2 用具 穿刺弯针，头端10 mm处弯曲30°；电子游标卡尺（精密度0.01 mm），上海泸工集团；内卡规（精密度0.01 mm），青海量具刃具有限公司。

1.2 研究方法

1.2.1 测量指标 使用穿刺弯针定位测量点和距离，电子游标卡尺和内卡规测量颅骨标本。颧弓下缘-冠突前缘进针点（D0）至第1次到达骨面进针深度记为L1，穿刺针第1次到达上颌骨骨面（上颌窦后壁）的点记为D1，穿刺针滑行至翼上颌裂上颌骨缘中点记为D2，颧弓下缘冠突前缘至D2深度记为L2，点D1至D2的距离即滑行距离记为L3，针到达D2处裂宽记为L4，圆孔外口至眶下裂距离记为L5，翼上颌裂长度记为L6，翼上颌裂的最宽长度记为L7，颅骨前后径（眉间与枕后隆凸直线距离）记为LA，颅骨横径（两侧外耳道口上板直线距离）记为LB，详见图1A～B。

1.2.2 带完整软组织的头标本测量 取软组织完整的头标本，于矢状切内侧面蝶筛隐窝处纵向去除软组织和翼腭窝内侧骨壁，暴露上颌神经和总腱环等结构，测量其颅骨前后径LA'，进针点到颧弓外侧面软组织厚度L皮，模拟穿刺测量第1次到达上颌窦壁深度L8，继续进针于内侧面见针尖接触上颌神经时测得穿刺深度为L9，见图1C。

图1 测量指标示意图A：穿刺轨迹测量B：翼上颌裂测量C：头矢状切内侧面 D0.颧弓下缘-冠突前缘进针点D1.穿刺针第1次到达上颌骨骨面（上颌窦后壁）的点D2.穿刺针滑行至翼上颌裂上颌骨缘中点L1.D0至第1次到达骨面进针深度L 2.D0至D2深度L3.D1至D2的距离即滑行距离L 4.针到达D2处裂宽L 5.圆孔外口至眶下裂距离L 6.翼上颌裂长度L 7.翼上颌裂的最宽长度1.穿刺针针尖2.上颌神经3.总腱环4.蝶窦5.上鼻甲Fig.1 Measurement index diagram A:Measurement of puncture trajectory;B:Measurement of pterygomaxillary fissure C:Lateral side of head sagittal incision;D0,Needle entry point between the lower edge of the zygomatic arch and the front edge of the coronoid process;D1,The point where the puncture needle reached the bone surface of the maxilla for the first time;D2,The puncture needle glided to the midpoint of the upper jaw edge of the pterygomaxillary fissure;L 1,The depth of thefirst arrival with the needle from D0 to the maxillary surface;L 2,The depth from D0 to D2;L 3,The depth from D1 to D2,which wasgliding distance;L4,The fissure width that the needle reached the maxillary margin of pterygomaxillary fissure;L 5,The distance from the external opening of foramen rotundus to the infraorbital fissure;L 6,The length of the fissura pterygomaxillaris;L 7,The maximum width of the fissura pterygomaxillaris;1,tip of puncture needle;2,maxillary nerve;3,anulustendineus communis;4,sphenoidal sinus;5,superior nasal concha

1.3 统计学分析

利用统计学软件SPSS 20对颅骨L1、L2、L3、L4、L5、L6、L7、LA、LB的测量值进行计算，Pearson相关分析进行相关性分析，配对样本t检验进行样本均值比较。依据骨性测量的回归方程用LA'计算出L1，L2（本文定义为理论L1，L2）。L8、L9减去L皮得到骨性L1'、L2'（本文定义为实际L1，L2）。应用Pearson相关性检验分析L1与L1'，L2与L2'是否具有一致性，并比较两者的差值。

2 结果

2.1 左、右侧颅骨L 1～L 7、LA及LB的测量值及相关性

将80具正常干燥颅骨标本左侧与右侧L1～L7、LA、LB进行测量，其测量值见表1，并将左侧与右侧L1～L7进行配对样本t检验，显示左侧与右侧无统计学差异，P值分别为0.795、0.352、0.674、0.945、0.158、0.137、0.355。

表1 颅骨改良圆孔外口穿刺入路的相关测量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

表1 颅骨改良圆孔外口穿刺入路的相关测量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

注：L 1为穿刺针第1次到达上颌骨面深度L 2为穿刺针滑行至翼上颌裂上颌骨缘深度L 3为滑行距离L 4为针到达翼上颌裂上颌骨缘处裂宽L 5为圆孔外口至眶下裂距离L 6和L 7为翼上颌裂最大长、最大宽LA和LB为颅骨前后径、横径

合计Total 23.00±3.37 38.27±3.56 20.74±3.92 5.85±1.30 19.47±2.61 23.61±2.43 6.71±1.23 170.51±8.80 138.46±7.49项目Items L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7LALB左侧Left 23.04±3.42 38.14±3.63 20.67±3.93 5.85±1.27 19.66±2.61 23.38±2.49 6.66±1.24右侧Right 22.96±3.34 38.40±3.49 20.82±3.93 5.86±1.33 19.29±2.61 23.85±2.38 6.76±1.21

2.2 颅骨L 1、L 2与LA、LB的相关性

左侧L1、L2与LA存在正相关，相关系数分别为0.270、0.397，P值分别为0.015、0.000，经推算求得回归方程分别为L1=0.105 LA+5.141，L2=0.164 LA+10.223；左侧L1、L2与LB不存在相关，P值分别为0.871、0.629。右侧L1、L2与LA存在正相关，相关系数分别为0.231、0.459，P值分别为0.039、0.000，经推算求得回归方程分别为L1=0.088 LA+8.038，L2=0.182 LA+7.441；右侧L1、L2与LB不存在相关，P值分别为0.752、0.872，见图2。

图2 回归方程散点图A：左侧L 1与LA回归方程散点图B：左侧L 2与LA回归方程散点图C：右侧L 1与LA回归方程散点图D：右侧L 2与LA回归方程散点图Fig.2 Scatter plotsof regression equations A:the scatter plot of the regression equation of L 1 and LA on the left side;B:the scatter plot of the regression equation of L 2 and LA on theleft side;C:thescatter plot of theregression equation of L 1 and LA on the right side;D:theplot of L 2 and LA on theright Scatter plot of regression equation

2.3 带全部软组织头标本中理论L1、L 2与实际L 1、L2一致性分析

带全部软组织头标本的L1、L2实际值与理论值比较见表2。不区分左右侧，实际L1与理论L1差值95%置信区间为（-0.098，0.489）mm，5%修整区间均值为0.216，其差值绝对值的5%修整区间均值为0.721 mm。实际L2与理论L2差值95%置信区间为（-0.656，0.438）mm，5%修整区间均值为-0.152 mm，其差值绝对值的5%修整区间均值为0.721 mm。可见理论值与实际值的一致性较好，公式在带全部软组织头部存在可行性。

表2 带全部软组织头标本L1、L2实际值与理论值比较（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

表2 带全部软组织头标本L1、L2实际值与理论值比较（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

侧别Side左侧Left项目Items皮尔逊相关系数Pearson Correlation Coefficient P右侧Right L 1L2 L 1L2实际均值Actual mean 23.49±1.19 38.02±1.98 23.44±0.87 39.24±2.11理论均值Theoretical mean 23.33±0.68 38.65±1.08 23.22±0.74 38.84±1.52 0.580 0.701 0.542 0.625 0.012 0.001 0.020 0.006

3 讨论

改良圆孔外口穿刺术中射频针首先接触到上颌窦后外侧壁，并在窦面上滑行。上颌窦壁大部分为菲薄密质骨板，故穿刺第1次到达骨面时需谨慎。由上述结果可知，左右侧L1与颅骨前后径呈正相关。操作时应根据患者头前后径控制穿刺深度以防穿刺过深，穿破上颌窦后外侧壁骨面造成上颌窦损伤。

翼上颌裂为上颌骨与蝶骨翼突之间的“ v”形裂隙，经此可进入翼腭窝。由于弯针需在翼上颌裂处旋转约180°，将针尖方向由上颌窦面转向耳垂尖（即圆孔外口），所以翼上颌裂的长度和宽度决定穿刺弯针能否成功进入翼腭窝对上颌神经进行射频治疗。本研究中，翼上颌裂长度略大于李培等[6]采用骨算法成像扫描40名志愿者CT三维重建模型的测量值（22.96±2.12）mm，这与骨标本制作过程中对边缘薄弱骨质造成少许损害有一定的关系。本研究使用弯针（头端10 mm处弯曲30°）穿刺，以减少翼突外侧板的阻挡，可以有效、直接进入翼腭窝顶部。焦赫娜等[2]所述穿刺弯针在距针头10 mm处折成与针体约15°弯角（sin 15°=0.2588），即弯针针头活动宽度为2.59 mm，而唐小荣等[7]所述穿刺弯针针头为30°，即活动宽度达5 mm。本实验中L4、L6、L7样本参考值范围最小值均大于5 mm，故选用头端为10 mm曲度15～30°的弯针均可顺利完成穿刺。

在经翼腭窝行三叉神经节穿刺时，圆孔外口至眶下裂距离记为L5，可反映上颌神经从圆孔至眶下裂的游离段长度，该游离段是射频热凝针在圆孔外可接触到并能进行热凝的部分，射频热凝越向内接近神经干的根部治疗效果越好[8]，故该段长度可作为治疗参考范围。

改良圆孔外口穿刺入路作为一种有效的三叉神经颅外射频热凝方法，临床穿刺常在影像设备的引导下进行。为提高穿刺成功率、减少结构损伤，本研究在相关骨性结构的解剖学研究基础上，提出以下建议：①确定合适穿刺点，以颧弓下缘-冠突前缘交点进针穿刺圆孔外口，可避开翼突外侧板的遮挡；②第1次穿刺深度与颅骨前后径相关，应把握穿刺深度，避免损伤上颌窦；③射频针弯曲角度与能否通过翼上颌裂、成功进入圆孔有关，控制弯曲角度在15～30°可以确保穿刺成功。