HFMEA模式下的急救流程护理优化在急性缺血性脑卒中患者的应用

吴爱群

（厦门市中医院，福建 厦门 361000）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是病死率居第3位的严重疾病，发病率约为0.26%，严重威胁患者生命[1]。AIS急救关键在于疏通闭塞血管、恢复缺血区域血供，但治疗时间窗较为严格，若超出治疗时间窗则难以进行溶栓治疗。相关研究指出，院内救治时间延误是导致无法在治疗时间窗内溶栓的重要因素[2-3]。因此，优化AIS急救流程有重要临床价值。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）可量化分析流程中失效风险及原因，在风险发生前进行干预，以降低风险发生率[4-5]。为进一步优化AIS急救护理流程、缩短入院至溶栓时间，本研究在HFMEA模式指导下进行急救流程护理优化。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1～12月建档实施常规急救护理流程的47例患者为对照组，其中男26例，女21例；年龄52～74岁，平均（62.93±5.06）岁；发病至入院时间43～76 min，平均（59.62±7.85）min；高血压病史31例；短暂性脑缺血发作史5例。2020年1～12月建档实施急救流程护理优化的51例患者为观察组，其中男28例，女23例；年龄51～76岁，平均（63.52±5.23）岁；发病至入院时间42～78 min，平均（61.08±7.97）min；高血压病史33例；短暂性脑缺血发作史6例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合AIS诊断标准[6]；头部CT扫描明确是缺血性卒中；发病至入院时间＜180 min；符合溶栓指征；年龄＞18岁；临床资料完善。排除标准：合并其他严重原发性疾病；脑出血；脑肿瘤等脑血管介入治疗禁忌。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规急救护理流程，包括预检分诊、初步诊疗、辅助检查、病情评估、与患者及家属访谈决定是否溶栓、溶栓前准备、专科护士交接。

1.3.2 观察组 HFMEA模式下的急救流程护理优化。①拟定主题：AIS院内急救延迟是导致在溶栓时间窗内无法进行有效治疗的主要原因，根据HFMEA模式步骤确定主题为优化AIS急救流程、缩短入院至溶栓时间。②组建小组：根据HFMEA模式小组成员理想人数、AIS患者急救照护特点，选取急诊科、神经内科、放射科人员9名，包括护理专家4名，其他科室专家1～2名，要求本科或以上学历、中级以上职称、从事护理或医疗工作5年以上；小组组建完毕后进行相关培训，内容包括HFMEA模式相关知识、AIS急救流程，培训完成后对所有参与AIS急救工作人员进行集中授课，确保全部急救人员掌握相关知识。③风险因素分析：采用结构分解法分析AIS急救过程中可能出现风险的环节，依次为预检分诊、初步诊治、相关辅助检查、与患者及家属谈话、溶栓前准备、介入治疗准备等步骤；分析上述流程，发现高危环节及改进措施。见表1。④优化方案制订：小组针对上述AIS急救流程高危环节，讨论出现风险的原因，结合院内实际情况讨论优化，降低风险；优化方案实施过程中由小组进行监督，抽取急诊科、神经内科成立联合质量控制小组，抽查各环节及措施落实情况，1次/周，每月进行1次总结，并开展小组讨论，对急救流程优化过程中出现的问题进行讨论解决，持续改进管理质量。

表1 AIS急救流程失效模式分析及改进措施

1.4 观察指标 ①比较两组自入院开始到接受治疗相关指标，包括入院至接诊时间（door to stoke team，DTT）、入院至见到急诊医师时间（door to physician，DTP）、入院至检验报告获取时间（door to Laboratory，DTL）、入院至CT报告获取时间（door to imaging，DTI）、入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）。以DNT＜60 min为达标标准，统计DNT达标率。②比较两组入院时、出院时神经功能缺损程度。以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分进行评估，共15项，每项0～3分，分值越高表明神经功能缺损越严重[7-8]。

1.5 统计学方法 通过SPSS22.0处理数据，计量资料以（±s）表示、t检验，计数资料以[n（%）]表示、χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 入院开始到接受治疗相关指标 观察组DTT、DTP、DTL、DTI及DNT均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者入院开始到接受治疗相关时间指标比较（min，±s）

表2 两组患者入院开始到接受治疗相关时间指标比较（min，±s）

2.2 DNT达标率 观察组DNT达标率88.24%（45/51）高于对照组34.04%（16/47）（P＜0.001）。见表3。

表3 两组DNT达标率比较

2.3 神经功能缺损程度 入院时两组NIHSS评分差异不显著（P＞0.05）。出院时两组NIHSS评分均低于入院时（P＜0.05），且观察组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者神经功能缺损程度比较（分，±s）

表4 两组患者神经功能缺损程度比较（分，±s）

3 讨论

常规AIS急救流程为串联状态，即当一个环节结束后开始下一个环节，从患者入院经过预检分诊、初步诊疗、辅助检查、病情评估、与患者及家属访谈决定是否溶栓、溶栓前准备、专科护士交接等一系列过程中，多个部门缺乏统筹协作及沟通，造成院内急救信息重复采集、信息沟通不畅，且缴费、取药等多个环节需要患者家属排队，极大浪费急救时间，影响急救效率，不利于患者预后改善[9-10]。有研究认为，等待实验室检查结果、家属决策是导致AIS急救溶栓院内延迟的重要因素[8]。另有研究指出，通过优化AIS急救流程，有助于缩短急救时间[11-13]。因此，对常规急救流程进行优化具有重要意义及必要性。

HFMEA模式是科学化、系统化优化流程，可将风险指数量化，通过对风险项目进行失效原因分析，以提出改进措施，达到降低失效风险、优化流程的目的[14-15]。本研究根据HFMEA模式理论，结合临床实际，总结常规急救流程中问题如下：①医院缺乏相应支持系统。未建立健全各部门相互配合协调机制，如检验科、急诊科、影像科、转送部、药房等均各自为阵，缺乏快速配合机制流程，缺少绿色通道，导致各部门配合时存在明显时间浪费。②专业程度不足。分诊护理人员仅通过经验分诊，缺乏评估AIS专用量表，对溶栓时间窗重视程度不足。

本研究采用HFMEA模式，以小组讨论模式，针对上述影响急救流程的高危环节，以失效模式、失效原因为基础提出改进措施，优化AIS急救流程，明显降低失效风险。本研究以医院信息共享平台为基础，增加AIS急救过程全信息即时共享，通过电子化操作评估患者病情，对检出病例快速预警相关部门，缩短各部门间协调时间；增加微信平台预约、缴费服务，便于患者家属快速办理入院、预约检查、缴费，避免家属由于对医院布局不熟悉、流程不熟悉而导致时间浪费，同时通过信息全程共享最大程度缩短急救时间[16-17]。本次结果显示：观察组DTT、DTP、DTL、DTI及DNT均短于对照组（P＜0.05）。另外，本研究对急救流程相关人员进行系统培训，明确AIS评估工具，并重点讲解溶栓时间窗概念，提高重视程度，降低预检分诊对急救流程的延误风险。与常规急救流程相比，本研究中观察组相关指标等时间明显缩短，DNT达标率明显提高，神经功能缺损程度明显降低。本次结果显示：观察组DNT达标率88.24%（45/51）高于对照组34.04%（16/47）（P＜0.001）；出院时两组NIHSS评分均低于入院时（P＜0.05），出院时观察组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。充分说明通过HFMEA模式优化AIS急救流程具有较高临床应用价值。

综上，HFMEA模式下通过护理优化急救流程优化，可缩短入院至溶栓时间，DNT达标率明显提高，神经功能缺损程度明显降低，对改善患者预后有一定价值。