丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼对内镜黏膜下剥离术患者术中循环、应激反应的影响＊

梁进伟 郑婉静

随着微创技术的不断进展，目前内镜黏膜下剥离 术已成为较多消化道肿瘤的手段术式之一，具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势[1-2]。但术中操作难度相对较高，手术时间也较长，在手术器械、麻醉药物等刺激下，往往会影响到术中循环，并促使应激激素分泌、释放等，若不能选择有效的麻醉方案，则十分不利于手术的顺利进行[3]。丙泊酚是临床上常用的麻醉诱导及维持药物，具有较好的镇静效果，但其无明显的镇痛效果，通常需联合镇痛药物协同加强疗效。瑞芬太尼属于一种阿片类μ受体激动剂，拥有强效镇痛效果，且有着起效迅速、毒性低、代谢速度快等优点。目前丙泊酚复合瑞芬太尼的麻醉方案也在较多手术中得到了开展，并体现出较好的应用优势[4-5]。因此，本研究旨在探讨丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼对内镜黏膜下剥离术患者术中循环、应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年11月-2020年11月笔者所在医院接受内镜黏膜下剥离术的80例患者进行研究。纳入标准：（1）具有内镜黏膜下剥离术适应证，包括早期胃癌、黏膜下肿瘤（间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）、巨大平坦息肉等；（2）美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；（3）全身状况稳定，可接受手术治疗。排除标准：（1）术前1周内服用过镇静、镇痛药；（2）具有麻醉禁忌证，包括有已知麻醉药物过敏史、严重低血压等；（3）术前检查凝血功能障碍，或伴有血液系统疾病；（4）伴有急慢性感染、炎症性疾病；（5）伴有其他严重躯体性疾病；（6）精神障碍、认知功能异常。本研究通过笔者所在医院伦理委员会批准。患者及家属均签署研究知情同意书。按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 （续）

1.2 方法

两组术前均常规禁食、禁饮8 h，入手术室后开放静脉通路，并对生命体征进行严密监测，包括心电图、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）等。

对照组使用静吸复合麻醉，麻醉诱导药物为丙泊酚（规格20 ml∶200 mg，生产厂家：西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）剂量2 mg/kg、芬太尼（规格1 ml∶0.05 mg，生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509）剂量2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（规格10 mg，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）剂量0.2 mg/kg；气管插管机械通气，术中吸入七氟醚1%～3%进行麻醉维持，并静脉单次推注芬太尼，术中输注顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）维持肌肉松弛；手术结束前30 min停止使用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束时七氟醚停止吸入。

观察组使用丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼（规格1 mg，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）麻醉，使用Graseby 3500型靶控输注泵，诱导时靶浓度设置为4 μg/ml，静脉注射芬太尼剂量2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg；气管插管机械通气，术中麻醉维持时，丙泊酚靶浓度设置为2～3 μg/ml，并复合瑞芬太尼 0.1～0.32 μg/（kg·min），术中根据患者血流动力学波动情况调整剂量，并术中顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）维持肌肉松弛；手术结束前30 min停止使用顺苯磺酸阿曲库铵，根据靶控泵时间反馈情况停止使用丙泊酚，手术结束时停止使用瑞芬太尼。

1.3 观察指标

（1）围术期情况：记录两组手术时间、睁眼时间、定向力恢复时间及拔管时间；（2）术中循环：记录麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、内镜置入后5 min（T3）、手术结束时（T4）各时间点MAP、HR及SpO2变化；（3）应激指标：采集两组T1、T2、T3、T4时点的静脉血，进行离心处理，转速为3 500 r/min，时间15 min，提取上层血清液备检，检测指标包括去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor），所采用的酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒购于南京建成生物工程研究所；（4）安全性：记录不良反应发生情况。包括术中呛咳、术中体动、低血压、恶心呕吐、头晕乏力、嗜睡等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），和对照组相比，观察组睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间均更早，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组围术期情况比较 [min，（±s）]

表2 两组围术期情况比较 [min，（±s）]

组别 手术时间 睁眼时间 定向力恢复时间 拔管时间观察组（n=40） 63.18±11.26 7.82±1.43 14.95±2.76 12.51±2.26对照组（n=40） 62.75±13.07 9.05±1.62 18.40±2.33 16.08±2.48 t值 0.158 3.600 6.041 6.729 P值 0.875 0.001 0.000 0.000

2.2 两组术中循环情况比较

两 组 T2、T3、T4时 MAP、HR、SpO2均 明 显 低于 T1时（P<0.05），观察组 T2、T3、T4时 MAP、HR、SpO2均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术中循环情况比较 （±s）

表3 两组术中循环情况比较 （±s）

组别 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4观察组（n=40） 85.69±7.32 80.07±5.63*# 78.15±5.79*# 81.32±4.52*# 82.17±6.02 77.69±5.85*# 75.84±5.62*# 78.85±5.71*#对照组（n=40） 85.11±8.05 75.92±5.71* 73.06±5.83* 78.21±4.91* 81.94±6.53 73.02±5.31* 72.93±4.84* 74.76±5.40*t值 0.337 3.327 3.918 2.947 0.164 3.738 2.481 3.291 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表3 （续）

2.3 两组应激反应情况比较

两组 T2、T3、T4时 NE、Cor均明显高于 T1时（P<0.05），观察组 T2、T3、T4时 NE、Cor均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组不良反应比较

两组术中呛咳、低血压、恶心呕吐、头晕乏力、嗜睡发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中体动发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组应激反应情况比较 （±s）

表4 两组应激反应情况比较 （±s）

*与本组T1比较，P<0.05；#与对照组同时间比较，P<0.05。

组别 NE（μg/L）Cor（ng/ml）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4观察组（n=40） 74.48±12.93 93.02±14.65*# 98.68±12.17*# 85.19±13.02*# 68.23±7.58 83.02±7.42*# 85.67±6.51*# 79.37±6.04*#对照组（n=40） 75.20±11.41 104.27±15.02*109.30±14.82* 99.43±11.29* 66.91±8.61 91.83±8.05* 96.03±7.37* 87.23±6.16*t值 0.264 3.391 3.503 5.226 0.728 5.089 6.663 5.762 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

内镜黏膜下剥离术具有创伤小、疗效确切的特点，该术式让更多的早期消化道癌可在内镜下获得一次性切除，可避免开腹手术所带来的痛苦，且有助于术后恢复[6-7]。但该术式手术时间较长、术中器械烦琐、手术操作难度较高，故而对术中麻醉的要求也相对更高，选择一种有效的麻醉配伍方式，在保证术中镇痛、镇静效果满意的同时，也可尽量避免对循环、应激反应的影响[8-9]。

丙泊酚是目前常用的静脉麻醉药物，具有起效迅速、镇静效果强的优点，但缺点是无较好的镇痛效果，单独使用通常难以获得满意的麻醉效果，若增加剂量又容易增加不良反应发生风险，因此临床上多配合其余镇痛效果强的药物联合使用[10]。瑞芬太尼是一种人工合成的阿片类药物，除具有满意的镇痛作用之外，其半衰期较短，给药后可迅速被机体代谢和清除，对机体的影响较小[11-12]。

本研究通过对比发现，两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），提示出两种麻醉方式均不会延长手术时间。但和静吸复合麻醉相比，使用丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼的患者睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间均明显更早，主要原因是由于靶控输注主要是采用电脑来控制药物的输注效率，输注可精准的维持药物浓度，具有给药快速、准确等优点，且即便是反复给药也不会出现药物蓄积，可保证麻醉的可控性和安全性。梁健群等[13]研究中也显示，靶控输注可更灵活地调节药物浓度，可促进患者术后意识恢复，通过丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼所起到的麻醉效果更好，与本研究结果有一定相似性。

本研究结果也显示，两组术中循环、应激反应均出现了不同程度的变化，显示出手术的确会对患者机体产生一定影响，但使用丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼的患者波动幅度均较小，显示出该方式在维持术中循环稳定、缓解应激方面更具有优势。分析原因是丙泊酚和瑞芬太尼配伍，可发挥各自的作用优势，同时起到镇痛、镇静的效果，更有助于维持术中麻醉效果，且在保证术中循环稳定的同时，也可避免血流动力学波动过大所致的应激反应。李颖等[14]研究也显示，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注的给药方式可明显缓解肝部分切除术中的应激反应，安全性可靠。另也有报道将丙泊酚复合瑞芬太尼用于无痛消化内镜诊断结肠癌患者中，结果也显示该方式可更好的维持血流动力学稳定，保证检查的顺利进行[15]。此外，本研究还发现，使用丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼的患者术中体动发生率更低，主要原因是由于该方式可起到更稳定、精准的麻醉效果。然而本研究也局限于样本量小、单中心研究等缺陷，此后也有待开展更高质量的研究来验证本结论。

综上所述，丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼对内镜黏膜下剥离术患者的麻醉效果明显，可有效维持术中循环稳定，减轻应激反应，安全性好，值得临床推广。