慢病患者长处方的安全性评价

王彧杰，原永芳（上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科，上海 200011）

2020年新型冠状病毒肺炎疫情期间，国家卫健委为减少患者就医发生交叉感染的可能，对于门诊慢性病患者，视病情可以将其处方用量延长至12周。医疗机构也积极响应号召，执行该要求。研究表明患者对于服药的态度会影响慢病药物治疗的依从性[1]。因此，本研究围绕延长患者用药处方开展安全性评价，为全国实行延长处方用量的政策提供参考数据。

1 方法

1.1 建立慢病患者处方安全性评价量表

邀请10位药学专家，根据知信行理论，利用德尔菲法设计评价量表。统计专家参加的积极系数、权威系数和协调系数。

权威系数（Cr）表示专家权威程度，专家的权威程度一般由专家对研究问题的熟悉程度和判断依据来决定，其中熟悉程度（Cs）分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉6 个等级，分别赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0.0；判断依据（Ca）包括理论分析、实践经验、同行了解、个人直觉4 个维度，根据对专家判断影响程度的大小将每个维度分为大、中、小3个层次，赋值情况为理论分析0.3、0.2、0.1； 实践经验0.5、0.4、0.3；同行了解0.1、0.1、0.1；个人直觉0.1、0.1、0.1。Cr＝（Ca＋Cs）/2。

采用Likert 5分量表法，对量表中的问题重要程度进行打分，分值1～5（很重要5 分；重要4 分；一般重要3 分；不太重要2 分；不重要1 分）。用Kendall’s W指数反映量表中问题的协调程度，并利用卡方检验对协调系数进行显著性检验。

根据权威系数和协调系数调整量表内容，对修改后的量表进行信度和效度检验。根据各专家评分，利用Cronbach’sα公式（见公式1）计算量表信度。根据Likert 5分量表计算专家对问卷内容的支持程度，并计算每个问题的变异系数。

1.2 慢病长处方患者用药安全性调查

1.2.1 研究对象 2020年4月1日至6月30日门诊慢病患者中按就诊时间顺序分别抽取开具超过1个月用药量的慢病处方（长处方组）和不超过1个月用药量的慢病处方（正常处方组）各225张。

1.2.2 研究方法 2020年11月对抽取的慢病患者开展《新冠疫情期间慢病患者处方安全性评价量表》调查，并询问患者在用药期间疾病预后情况以及不良反应发生情况。

1.2.3 研究指标

①直接指标：患者疾病生理生化指标。比较开具长处方前和长处方用药期间患者直接指标变化，结合相关指南的诊断标准，转换成定性指标：好转、持续控制、未控制。

②间接指标：新冠疫情期间慢病患者处方安全性评价量表得分。其中患者认知相关问题5 个（满分5分），患者态度相关问题4 个（满分4分），患者行为相关问题6 个（满分6分）。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17 分析数据，对于性别、处方金额数据采用独立t检验；年龄分组数据采用Mann-Whitney U 秩和检验；评价量表得分、药物治疗转归情况采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 建立慢病患者处方安全性评价量表

2.1.1 量表设计 通过检索文献，参考《中国居民用药知识、态度和行为调查问卷》[2]《Morisky药物依从性量表》（MMAS-8）[3]、《新型冠状病毒感染预防知识之慢性病患者预防临时指南》[4]等资料，利用知信行理论框架设计第一版《慢病患者处方安全性评价量表》。

2.1.2 量表评价 邀请10位药学专家对量表进行第一轮评价，并对专家积极系数、权威系数、协调系数进行统计。第一轮调查共发放量表10份，回收有效量表10份，专家积极系数达到100%。统计量表中各问题的平均权威系数值（作为量表咨询专家的权威程度）为0.882（＞0.7），说明此次咨询的专家权威程度符合要求。

汇总各专家对问题重要度打分结果后，考察各问题评分结果的离散情况，用Kendall’s W指数反映量表中问题的协调程度，并利用卡方检验对协调系数进行显著性检验，若P＜0.05，可以认为协调系数经检验后有显著性差异，说明专家评估或预测协调性好，结果可取。第一次设计的量表Kendall’s W指数为0.306，P＜0.05，提示该量表中问题协调程度一致（见表1）。

表1 第一次量表协调程度Tab 1 Coordination degree of the first scale

2.1.3 优化量表 为进一步优化量表中问题的重要度，提高协调程度。汇总专家对量表提出的意见，对量表进行修改，并进行第二次评价。

①量表信度评价：根据各专家评分，利用Cronbach’sα公式计算量表信度为0.813，说明该量表信度非常好（见表2）。在15个问题中，专家一致认为“孕妇、儿童以及老人是否与一般成人用药标准一致”“新冠疫情期间是否担心到医院就诊开药发生交叉感染”“是否认为用药前阅读说明书很重要”这三个问题非常重要。

表2 慢病患者处方安全性评价量表及信效度评价Tab 2 Reliability and validity of prescription safety evaluation scale for patients with chronic diseases

②量表效度评价：根据Likert 5分量表计算专家对问卷内容的支持程度，并计算每个问题的变异系数。该量表中各问题的支持率大于70%，变异系数均小于0.25，具有良好的内容效度。

2.2 慢病长处方患者用药安全性调查

2.2.1 受访者积极性 301位开具超过1个月用药量的慢病处方的患者中有225人接受并完成有效评价，受访者积极性为74.8%；270位开具1个月内用药量的慢病处方的患者中有225人接受并完成有效评价，受访者积极性为83.3%。

2.2.2 基线分析 对长处方组和正常处方组患者的性别、年龄以及处方金额进行分析（见表3），长处方组与正常处方组在患者性别与年龄方面无显著性差异，平均年龄接近65岁，由此可见慢病患者以老年人群为主。长处方组平均处方金额为632.48元，显著高于正常处方组（P＜0.001）。

表3 慢病患者处方基线分析Tab 3 Baseline of prescriptions for patients with chronic diseases

2.2.3 评价量表得分 对450名慢病患者进行“慢病患者处方安全性评价量表”调查（见表4）。发现5项内容长处方组与正常处方组患者存在显著差异（P＜0.05）。对于“了解评估您疾病治疗效果的方法”“认为用药前阅读说明书很重”“未自行调整过药物或用法用量”长处方组患者的得分显著高于正常处方组患者；“停止药物治疗后再次就医”“过去一个月中没有因为疾病进展而换药”正常处方组得分显著高于长处方组患者。

表4 慢病患者处方安全性评价量表平均得分Tab 4 Average scores of prescription safety evaluation scale for patients with chronic diseases

2.2.4 药物治疗转归 根据患者用药后症状及客观指标变化判断，慢病患者药物治疗转归情况见表5，正常处方组中患者好转率、未控制率也显著高于长处方组，而长处方组患者持续控制率高于正常处方组。

表5 慢病患者药物治疗转归比较[n (%)]Tab 5 Outcomes of drug therapy in patients with chronic disease [n (%)]

2.2.5 量表中差异性评价指标对长处方患者疾病控制的预测作用 长处方患者在“了解评估您疾病治疗效果的方法”“认为用药前阅读说明书很重要”“停止药物治疗后再次就医”“过去一个月中没有因为疾病进展而换药”“自行调整过药物或用法用量”5个评价指标与正常处方患者存在显著差异。进而对上述评价指标与正常处方患者慢病药物治疗转归进行比较。将好转及持续控制的患者归为控制组后，进行二分类变量统计。结果表明“认为用药前阅读说明书很重要”的长处方患者对预测长处方患者慢病药物治疗转归的效率最高，其敏感度97.63%，特异度85.71%，阳性预测值99.04%，阴性预测值70.59%，约登指数0.83。

3 讨论

2020年6月国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组本出台《关于做好当前慢性病长期用药处方管理工作的通知》，其中要求患者提高自我用药管理能力和用药依从性。因此，首先需要设计量表对疫情中慢病患者自我用药管理水平进行评价。通过德尔菲法设计的慢病患者处方安全性评价量表信度和效度良好。其中，“孕妇、儿童以及老人是否与一般成人用药标准一致”“新冠疫情期间是否担心到医院就诊开药发生交叉感染”“是否认为用药前阅读说明书很重要”三个问题被专家一致认为非常重要。这也与已有的研究契合，上述问题可影响药物治疗的安全性和可及性，从而改变药物治疗效果[5-7]。

表6 长处方安全性评价指标对判断慢病控制的作用Tab 6 Effect of prescription safety evaluation on the chronic disease control in prescribing long-course medicines

利用慢病患者处方安全性评价量表对开具长处方和正常处方的患者进行调查发现，上海市慢病患者对与慢病药物治疗的知识、认同度以及依从性方面的认同均超过80%，高于德国[8]、希腊[9]以及中东[10]等国家开展的药物依从性评价结果。

通过量表比较长处方和正常处方慢病患者对疾病治疗的知、信、行方面的区别。长处方的患者在了解疾病、用药前阅读药品说明书、持续药物治疗方面优于正常处方的患者。这可能与患病的时间有关。长期药物治疗的慢病患者对于疾病和药物的了解程度高于新诊断的慢病患者[11]。然而，研究中发现20%的长处方患者在治疗期间调整过药物剂量，显著高于正常处方患者。患者自行调整药物剂量是影响慢病患者药物依从性的主要因素[12]。

进一步分析慢病长处方患者对药物治疗知信行方面的了解以及疾病治疗的转归情况。慢病长处方对于患者疾病控制优于正常处方，这可能与长处方患者处于疾病稳定期有关。此外，针对长处方与正常处方患者对量表中有显著差异的指标，分析长处方患者中相关指标的理解对预后的影响。发现患者用药前阅读说明书很重要，该评估指标能很好地预测患者药物治疗的预后。药品说明书中既包括了药物的用法用量信息，也包括了用药时的注意事项和不良反应，有助于改善患者药物治疗的依从性和治疗效果[13]。

综上所述，本研究提示药师在为长处方患者发药时应重点提示患者治疗期间勿自行调整药物剂量，告知患者用药前应重视阅读药品说明书。