自制输尿管结石封堵器在经皮肾镜取石术中的应用研究

吴石萍 周 航 谢 明 简月晃

江西省萍乡市第三人民医院泌尿外科，江西萍乡 337000

泌尿系结石常因结石嵌顿的尿道内所致，其中肾及输尿管上段结石占泌尿系结石的33%～54%，可导致患者出现点滴状排尿、排尿困难、排尿疼痛等，严重影响其正常生活与工作[1-2]。经皮肾镜取石术（per cutaIleous nephrolithotomy，PCNL）是治疗输尿管结石患者的常用微创术式，疗效肯定，但手术过程中难免会出现部分结石碎片移位逃逸至远端输尿管，需要再次改变体位继续手术，会延长手术操作时间，加大手术创伤，甚至会造成远端输尿管梗阻，可能需再次手术治疗，增加患者痛苦[3-4]。相关研究显示[5-6]，PCNL 术中使用输尿管封堵器能够避免结石逃逸，提高手术结石清除率，获取满意的疗效。但其为一次性医用耗材，价格较高，在临床推广受到一定限制。萍乡市第三人民医院利用输尿管导管自制结石封堵器，能够有效减轻患者医疗成本。本研究旨在探讨自制输尿管结石封堵器在PCNL 中的应用价值，为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月—2020年3月在萍乡市第三人民医院行PCNL 治疗的54 例输尿管结石患者为研究对象，按随机数字表法分为自制组（27 例）和常规组（27 例）。自制组中，男17 例，女10 例；年龄19～70岁，平均（46.52±3.42）岁；病程1～16 个月，平均（8.24±1.27）个月。常规组中，男16 例，女11 例；年龄21～69岁，平均（46.47±3.65）岁；病程2～17 个月，平均（8.18±1.23）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①经泌尿系彩超、CT 检查确诊为输尿管结石；②临床资料完整；③拟行PCNL 治疗；④年龄≥18 岁；⑤血生化、血尿常、肝肾功能正常；⑥结石直径≤2 cm。排除标准：①严重感染无法控制者；②精神疾患，治疗依从性差者；③凝血功能异常；④不能控制的全身出血性疾病；⑤严重内科疾病，不耐受手术；⑥合并血液系统疾病；⑦合并自身免疫性疾病；⑧存在严重心脑血管疾病者；⑨输尿管狭窄、脊柱侧弯者；⑩合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

常规组在气管插管全麻下行常规PCNL 术治疗，取截石位，将导丝经患侧输尿管置入，在其引导下推入1 根5F 输尿管导管，直至肾盂。妥善固定后，协助患者将体位改成俯卧位，经输尿管导管制造人工积水，用超声定位择穿刺目标肾盏，取第11 肋间或12肋缘下、腋后线与肩胛线之间为穿刺点，用18G 穿刺针穿刺，有尿液流出即为穿刺成功，将安全导丝置入。采用筋膜扩张器逐级扩张通道，输尿管镜进入集合系统，对操作鞘位置适当调整，确定通道完成后，输尿管硬镜进入工作通道，连接碎石装置，行钬激光碎石或气压弹道碎石，结石清除后，留置肾造瘘管和双J 管。自制组在自制输尿管结石封堵器行PCNL 治疗，麻醉、取位同常规组，将导丝经患侧输尿管置入后，在患侧肾盂输尿管连接部或输尿管结石下方留置自制输尿管结石封堵器，留置导尿，取俯卧位，封堵器远端连接注射器，将适量生理盐水置入以形成患侧人工肾积水，其余操作同常规组，结石清除后，将结石封堵器防止输尿管内之前管前端，自尿道外拔出，留置肾造瘘管和双J 管。术后5～7 d 两组均复查腹部平片，术后5～8 d 将肾造瘘管拔除，3～4 周将双J 管拔除。输尿管结石封堵器的制作与放置方法： 取1 根5F 输尿管导管，尖端剪去1.5 cm，顺管腔纵向将管壁剪成对等的四瓣，剪开长度为1.8～2.0 cm，外翻卷曲剪开的导管管壁，定型1～2 min。从输尿管镜头端将制作好的导管逆行留置于输尿管镜内，将剪开的输尿管导管头端一同收纳到输尿管镜工作通道中，迅速上镜输尿管内，使导管留置于结石下方或肾盂输尿管连接部。剪开的导管头端从输尿管镜内推出后向外翻而形成花瓣状，如花瓣状形成效果欠佳，向结石或输尿管壁轻推导管，使其卷成一团，形成简易的堵石器。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术相关指标和术后并发症发生情况。

（1）手术相关指标：手术时间，结石逃逸率，术中出血量，一期结石清除率，术后住院时间。结石逃逸：术中结石碎片逃逸至输尿管的远端，需行输尿管软镜下取石或用套石篮、取石钳等工具取石处理，或需重新改截石位实施尿道输尿管镜下取石。结石清除：术后泌尿系X 线片（kiodney vueter bladder，KUB）检查残余结石最大径≤3 mm 且无临床意义，或未发现结石残。（2）术后并发症：发热、严重出血、血胸、尿瘘等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

自制组术中出血量、结石逃逸率低于常规组，手术时间和术后住院时间短于常规组，一期结石清除率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）结石逃逸[n（%）]一期结石清除[n（%）]常规组自制组t/χ2 值P 值27 27 62.10±11.58 53.64±12.96 2.529 0.015 25.32±6.24 26.14±5.10 2.050 0.045 10.12±2.85 9.48±1.21 6.109 0.000 6（22.22）0 4.688 0.009 19（70.37）26（96.30）4.800 0.011

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组术后并发症均为发热，经抗感染治疗后体温恢复正常。两组均无严重出血、血胸、尿瘘等并发症发生。自制组术后并发症总发生率为7.41%（2/27），常规组术后并发症总发生率为3.70%（1/27），两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

经过30 多年的发展，PCNL 逐渐成为上尿路较大结石微创手术治疗的金标准而被广泛应用于临床[7]，目前是治疗较大、复杂性肾结石及部分输尿管上段结石的主要方法和有效手段之一。但在PCNL 术中，结石碎片的移动是一个需要注意的问题，特别是结石碎片可能进入L4以下输尿管的远端[8]，从而延长手术时间，增加手术的难度和手术并发症发生的风险，并降低结石清除率。因此临床中开始使用各种方法减少结石逃逸现象，以提高手术成功率。其中输尿管封堵器是近年来广泛应用于输尿管中上段结石行输尿管镜手术中避免结石向上移位的一种腔内封堵器械[9-12]。现也有学者将输尿管封堵器应用于PCNL 术中，将封堵器放置在肾盂输尿管连接处，可有效的防止结石移位到输尿管内[13-14]。但输尿管封堵器为一次性医用耗材，成本较高，不利于广泛的推广。

朱轶勇等[12]将198 例输尿管上段结石患者患者分为管路封堵器组98 例和对照组100 例，两组均行输尿管镜下碎石术，术中发现结石后，管路封堵器组用管路封堵器超越结石远端封堵结石，对照组则直接使用钬激光碎石，结果显示，管路封堵器组碎石成功率高于对照组碎石成功率，两组并发症发生率相比无明显差异，提示辅助应用管路封堵器能提高输尿管镜对于输尿管上段结石的碎石成功率，安全性较高。本研究中，自制组术中出血量、结石逃逸率较常规组低，手术时间和术后住院时间较常规组短，一期结石清除率较常规组高；两组术后并发症发生率比较，与上述研究结果相似，可见PCNL 术中使用自制输尿管结石封堵器能够减小手术创伤，术中出血量少，可降低结石逃逸率，提高一期结石清除率，缩短术后恢复时间且不会增加并发症的发生。自制输尿管结石封堵器的工作原理是在结石下端形成阻隔物，尽可能避免结石下移，可有效降低结石逃逸率，提高一期结石清除率，同时封堵器呈多叶片状，即便术中碎石时造成部分叶片损伤，对封堵效果不会有明显的影响。自制输尿管结石封堵器是由5F 输尿管导管制作而成，价格相对便宜，易于被患者接受[15]。自制的结石封堵器在PCNL中发挥的效果与传统结石封堵器相似，其还具有以下几点优势：①自制输尿管结石封堵器可于输尿管镜直视下置于结石下方或肾盂输尿管连接处，同时能够直接从直接从末端注入适量生理盐水，以形成末成人工肾积水，无需另外放置输尿管导管注水，能够缩短手术用时，一定程度上减小手术创伤。②自制输尿管结石封堵器的中心通畅，可引流出肾盂内的液体，不会对肾盂内压造成明显影响，一定程度上可降低术后发热发生率。在使用自制封堵器时需注意以下几点：①封堵器外翻定型时间可以稍长，置入后外翻效果更佳，如置入外翻不理想时可向结石或输尿管壁上轻轻推动，可以形成花苞形状，同样起到封堵效果。②后当输尿管镜无法顺利上镜到肾盂输尿管连接处时不要勉强，可将封堵器直接放在输尿管上段就行，也可以起到满意效果。③碎石时如封堵器叶片受到损伤折断，应注意将其折断部取出，回收过程中动作轻柔缓慢，并检查其完整性。本研究因研究时间和精力有限，结果仍存在一定不足之处，如纳入样本量偏小、未分析两组患者术后疼痛程度和舒适性、观察指标选择存在一定的主观性且术后未长期随访观察，未分析两组术后结石复发情况等，后期仍需加大样本量实施深入研究。

综上所述，PCNL 中使用自制结石封堵器既能缩短手术用时，减少术中出血量，缩短术后恢复时间，还能避免结石逃逸，提高结石清除率，减少二次手术操作或后续治疗，安全性较高。